“Elektronik Sigara Kullanmak, Marka Değiştirerek Sigara Kullanımına Devam Etmek Gibidir”
Sigarayı bıraktırma gibi bir imkan sunduğu ve daha az zararlı olduğu yanılgısıyla pek çok insanı tuzağına çeken elektronik sigaranın zararlarını ve kurtulma yollarını Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ve Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Recep Sezer’den dinledik.
Hocam elbette elektronik sigaranın fiziksel zararlarından bahsedeceğiz ama en büyük sosyal tehlikesi nedir sizce?
Elektronik sigara, tütün(sigara) kontrolü çalışmalarına darbe vuruyor, esrar kullanımını yaygınlaştırıyor. Amerika Birleşik Devletleri’nde oldukça başarılı olan sigara mücadelesi, elektronik sigaranın bir düzenlemeye tabi tutulmaksızın devreye girmesiyle son yıllarda önemli bir darbe yemiştir. ABD’de 1965’de yüzde 42 olarak saptanan yetişkin sigara içme oranı, sürekli ve başarılı bir mücadele ile zaman içinde sürekli ve düzenli olarak azalmış ve 2019’da yüzde 13,7’ye düşmüştür. ABD’de lise öğrencilerinin sigara kullanma oranı da benzer şekilde sürekli ve düzenli olarak düşmüştür. Bu değer, 1996-1997 döneminde yüzde 28, 2011’de yüzde 15,8, 2017’de yüzde 7,6 olarak 2019 yılında yüzde 5,8 olarak bildirilmiştir. Son on yılda ve özellikle son birkaç yılda çocuklara ve gençlere pazarlanan bağımlılık yapıcı özelliği keskinleştirilmiş yeni kuşak elektronik sigaralar tütün(sigara) kontrolündeki bu başarılı mücadeleye önemli bir darbe vurmuştur. ABD’de lise öğrencilerinde 2011’de yüzde 1,5 olan “son bir ayda en az bir kez elektronik sigara içme” oranı 2017’de yüzde 12, 2018’de yüzde 21, 2019’da yüzde 27,5 olarak saptanmıştır. Özetle yeni kuşak elektronik sigaralarla, nikotin bağımlılığı lise öğrencilerindeki eski yüksek düzeylerine geri dönmüştür. ABD’de elektronik sigara cihazları, esrar kullanımında da yaygın olarak devreye girmiş, lise öğrencilerinde esrar kullanımını en yüksek düzeye çıkarmıştır.
Ölümle sonuçlanan vakalardaki durum nedir?
ABD’de 2019-20 döneminde elektronik sigara kullananlar arasında, 3 bine yakın genç insanı ciddi düzeyde hastalandıran ve yaklaşık 60 kişiyi öldüren bir zatürre salgını yaşanmıştır. Esrarlı elektronik sigaralara katılmış E-vitamini ile çıktığı anlaşılmış bu salgın, elektronik sigara cihazları içine giren maddelerin kısa süreli kullanımda bile akciğerlere zarar verebileceğini göstermiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde tütün(sigara) kontrolünde büyük emeklerle sağlanan başarının, elektronik sigarayla tehlikeye girdiği görüşleri dile getirilmeye devam edilmektedir. ABD Gıda ve İlaç Kurumu FDA, bu gelişmelerden sonra önleyici düzenlemeler için harekete geçmiştir.
Bu zararlı ürünün Türkiye’deki konumunu nasıl anlatırsınız?
Elektronik sigara, ülkemizde 4207 Sayılı Kanun gereği tütün(sigara) ürünü sayılmakta ve tanımlanan belirli alanlarda kullanım yasağı kapsamına girmektedir. Tütün(sigara) ürünü sayıldığı için elektronik sigara, tütün ürünleri(sigara, nargile, puro) reklam yasağı kapsamındadır. Yine 4207 Sayılı Kanun gereği bir tütün(sigara) ürünü sayıldığı için internet gibi elektronik ortamlarda satılamaz ve kargo ile taşınamaz. 2008 yılında Sağlık Bakanlığının aldığı bir kararla içerdiği yüksek nikotin miktarları nedeniyle elektronik sigara kartuşları tıbbi cihaz olarak değerlendirilmiş, bu nedenle serbest ticarete konu olamayacakları hükmüne varılmıştır. 2020 yılında çıkarılan bir Cumhurbaşkanlığı kararı ile elektronik sigara ve tüketiminde kullanılan cihazlar, yedek parça ve solüsyonlar ithalat yasağı kapsamına alınmıştır. Bu karara dayalı olarak çıkarılan bir Ticaret Bakanlığı genelgesi, “…Yurt dışından gelen yolcuların üzerinde bulunan 30 ml’yi aşmamak üzere kartuş veya solüsyon veya 10 adede kadar tek kullanımlık elektronik sigara ile sınırlı” bir giriş izni tanımlamıştır.
Bu cihazların yurda girişi kaçak bir yol da takip ediyor. Bu konuyla ilgili neler söyleyebilirsiniz?
İnternet veya diğer kaçak yollarla satış sonucu Türkiye’de de sınırlı düzeyde elektronik sigara kullanımı oluşmuş olabilir. Fakat yapılmış düzenlemeler ve bunların uygulanması sayesinde Türkiye’de bir elektronik sigara salgını yaşanmamıştır. Kullanım oranları konusunda veriler çok sınırlı gibidir. Son birkaç yıl içinde İstanbul’da biri aile hekimleri (Tanrıöver, Ö) diğeri bir eğitim hastanesinin hemşireleri (Köse, E) arasında yapılan iki çalışmada, elektronik sigara kullanma oranı, sırayla, yüzde 1,1 ve yüzde 1,9 olarak bulunmuştur. Elektronik sigarayı denemiş olanların oranı ise her iki çalışmada da yüzde 13 olarak bildirilmiştir. Özetle sınırlayıcı düzenlemelerin varlığına rağmen kaçak yollarla oluşmuş sınırlı bir kullanımın ülkemizde de oluştuğu söylenebilir.
Elektronik sigara bağımlılığı konusunda neler söylersiniz? Tedaviye cevap verme oranı nedir?
Bağımlılık yapıcı özelliği yüksektir, zararlı ve nikotin bağımlılığı tedavisinde etkisizdir. Elektronik sigara, vücuda nikotin ve diğer kimyasal maddeleri, sigara gibi içe çekme yoluyla ve sıvı buharı içinde sunan ticari bir cihazdır. Elektronik sigara sıvısı buharı genellikle şunları içerir: nikotin, propilen glikol, bitkisel gliserin, dietilen glikol, tat ve koku veren katkı maddeleri, başka katkı maddeleri, tütüne(sigara) özgü kanser yapıcı nitrozaminler ve ısı altında sayılan maddelerin etkileşimi sonucu oluşan formaldehit, akrolein, aset aldehid, glisidol, asetol gibi tahriş edici ve kanser yapıcı özelliği bulunan maddeler.
Elektronik sigaranın içeriği nedir?
Elektronik sigara sıvısına yakın dönemde eklenmeye başlanmış ve bağımlılık yapıcı özelliği önemli ölçüde keskinleştirmiş maddenin benzoik asit olduğu anlaşılmıştır. (Duell AK, Pankow JF ve Peyton DH) Zayıf bir asit olan benzoik asit, nikotin sıvısına eklendiğinde, elektronik sigara dumanındaki serbest nikotin düzeyi yüzde 10’a düşmektedir. Nikotin ancak serbest (iyonize olmayan) formda iken hücrelere girebilen bir maddedir. Fakat tümüyle bu formda olduğunda kişi tarafından sert olarak algılanmakta, öksürük refleksini başlatıp, hava yollarında refleks kasılmalara yol açmaktadır. Bu nedenle de bu formda akciğerler yoluyla vücuda girememektedir. Dumandaki serbest nikotin düzeyinin yüzde 10’a çekilmesi sertliği önemli derecede azaltan, bu sayede dumanı rahatça derin çekmeye izin veren bir durum olarak tanımlanmıştır. Bu durumda nikotin akciğerlerdeki hava keseciklerine ulaşıp hızla emilmekte, tatmin edici etki en üst düzeyde gerçekleşmektedir. Nikotinin kısmi protonlanmasıyla sağlanan bu durum, boğazdan ve havayollarından duman geçişinin refleks tepkilere yol açmadan hissedilmesine de izin vermektedir. Bu his de koşullu uyaran olarak bağımlılık sürecine katkı sağlamaktadır. Bu koşulların varlığında madde kullanma davranışını tekrar ettiren güçlü bir istek oluşmaktadır. ABD elektronik sigara pazarına son yıllarda egemen olan ve kullanım oranlarında sıçrama yaratan ünlü Juul ve Juul benzeri elektronik sigaralardaki en önemli yenilik bu olmuştur. Levülinik asidin de benzoik asit gibi etki sağlayan bir katkı maddesi olduğu bildirilmiştir.
Serbest nikotin düzeyinin yüzde 10 çekilmesi yaklaşımı, ilk önce Amerikan harmanı sigaralarda 1960’lı yılların ortalarında amonyak teknolojisi yoluyla uygulanmış ve bu sigaraların dünya pazarını ele geçirmesinde önemli bir rol oynamıştır. İşlenme özelliği nedeniyle asit özellikli duman sağlayan, bu nedenle serbest nikotin oranı yaklaşık yüzde 1 olan, içimi hafif Amerikan harmanı sigaralara amonyak ve amonyum bileşikleri katılmış, serbest nikotin düzeyi yüzde 10 düzeyine yükseltilmiştir. Bu durumda dumandaki serbest nikotin miktarı yaklaşık on kat artarken, ürünün bağımlılık yapıcı, hastalık yapıcı ve öldürücü özellikleri önemli ölçüde yükselmiştir.
Bu ürünler gün geçtikçe farklı türlere evriliyorlar ve yeni ürünler ortaya çıkıyor. Her birinin iddiası da daha az zararlı olduğu. Bu konuda ne düşünüyorsunuz?
Elektronik sigara pazarını başlatan ilk gelişme Çin’de olmuştur. Elektronik sigaranın mucidi olan Eczacı Hon Lik’in şirketi 2004 yılında dünyanın ilk elektronik sigarasını piyasaya sunmuş, 2005-2006’da ihracata başlamış, 2007’de ilk uluslararası patentini almıştır. Ana özellikleri aynı kalmak üzere elektronik sigara, cihaz olarak günümüze kadar değişerek gelmiştir. Son değişiklikleri içeren elektronik sigaralar dördüncü kuşak olarak tanımlanmaktadır. Birinci kuşak sigaralarda enerji sağlayan bir pil, propylene glycol ile sulandırılmış sıvı nikotini depolayan, aynı zamanda buharın içe çekilmesine aracılık eden ağızlığı içeren bir kullan-at plastik kartuş, kartuşta depolanmış sıvıyı ısıtarak buharlaştıran bir ısıtıcı (atomizör, çok küçük parçalara ayırıcı) vardır. Hon Lik’in ilk modelinde nikotin sulandırma sıvısı olarak propylene glycol kullanılmasına karşın, halen üründen ürüne değişen oranlarda olmak üzere propylene glycol ve bitkisel gliserin ve/veya polyethylene glycol 400 kullanılmaktadır. Bu sıvıya değişik tat ve kokular (tütün, mentol, kahve, kola, vanilya, değişik meyveler) veren etkiyi güçlendirici (pekiştirici) maddeler de katılmaktadır. Elektronik sigaralardaki değişim, hem şekil olarak gerçekleşmiş, hem de bağımlılık yapıcı özelliği yansıtan hızlı nikotin sağlayabilme ve gençleri daha çok etkileyecek şekilde tat ve koku katma doğrultusunda olmuştur. Pil gücü, ısıtıcı elemanın direnci, nikotin içeren sıvının bileşimi ve konduğu depo değişimlere konu olmuştur. Kullanıcı kişiler, elektronik sigara depolarına artık kendi seçtikleri farklı dozlarda ve farklı tat ve kokularla sunulan nikotin sıvısını veya mariuhana (esrar) gibi diğer bağımlılık yapıcı maddeleri kendileri koymaktadırlar. Bu tasarım, maddeleri akciğerler aracılığıyla, atar damar yoluyla, insan bedenine hızlı bir biçimde vermeye aracılık etme özelliğindedir. Bu durumda da maddelerin bağımlılık yapıcı özelliği, tatmin ediciliği, pekiştirici özelliği artmaktadır.
“Daha az zararlı” olduğu iddiasıyla çocukları ve gençleri elektronik sigaraya başlatma riski nedir?
Elektronik sigaranın daha az zararlı olduğu iddiası, düşük nikotinli ve düşük zifirli sigaraların daha az zararlı olduğu iddiasına benzemektedir. Düşük zifirli ve nikotinli sigaraların, milyonlarca kişinin ölümüne neden olan tarihin en büyük hilelerinden biri olduğu ABD’de yargı kararıyla tescillenmiştir. Bu sigaralar, şimdiye kadar ki en tehlikeli (bağımlılık yapıcı etkisi ve hastalık yapıcı etkisi açısından) sigaralar olmasına rağmen endüstri tarafından zararı azaltılmış seçenek olarak dünya toplumlarına sunulmuş ve küresel şirketlerin dünya sigara ticaretini ele geçirmesine aracılık etmiştir. Sigara filtrelerine eklenen havalandırma delikleri, sigara içerken bunları kapatamayan ölçme makinelerinin dumandaki madde miktarlarını düşük olarak ölçmesini sağlamıştır. Fakat sigara içenler, bu delikleri, içim sırasında dudak ve elleriyle önemli ölçüde kapatarak ve nikotini istedikleri düzeyde almak üzere içme derinlik ve sıklığını artırarak sigaralarını içmişlerdir. Amonyak teknolojili de olan bu sigaraları rahatça akciğer derinliklerine gönderen tiryakiler, bu sigaralarla kanser yapıcı ve hastalık yapıcı maddeleri de akciğer derinliklerine çekmişlerdir. Sonuç olarak zararı azaltılmış denilen bu sigaralar, tarihin en tehlikeli sigaraları olmuştur. Kişiler aldatılmış ve bunun bedelini hayatlarıyla ödemişlerdir. Endüstri, gelişmiş ülkelerde öldürücülüğü anlaşılmış bu ürünlerin yerine yeni bir seçenek geliştirmiştir. “Kral öldü, yaşasın yeni kral!” misali, elektronik sigaralar, öldürücülüğü kesinleşmiş sigaraların yerine toplumlara ve özellikle çocuklara ve gençlere güvenli seçenek olarak sunulmaktadır. Bu görüş, çocukların ve gençlerin sigaradan uzak durmaya çalışırken e-sigarayı denemelerine, aynı şekilde sigara içenlerin bırakma amacı olsun olmasın e-sigaraya yönelmesine yol açmaktadır. Sigaraya başlamamış fakat e- sigara kullanmakta olan çocukların, e-sigara içmeyen çocuklara göre daha yüksek oranda sigaraya başladıkları gösterilmiştir. Nikotin, bağımlılık yapıcı özelliği güçlü, beyin gelişimine zarar veren, beden ve ruh sağlığına zararlı bir maddedir. Elektronik sigara dahil nikotin içeren her türlü ürün gençler, hamile kadınlar ve bebekleri için tehlikelidir. Ergenlikteki e-sigara kullanımı, gelişmekte olan ergen beynine zarar verir ve bağımlılık yapıcıdır.
İçerdiği buharın ekstra zararları nelerdir?
Elektronik sigara buharı çok küçük parçacıklar ve hücrelere zarar verici serbest radikaller içerir. Bu özellikleriyle kullanıcılara zarar verme potansiyeli yüksektir. Pil patlamaları, nikotin sıvısının kaza eseri içilmesi veya e-sigara nikotin dozunun yükselmesi sonucu ölümle sonlanabilecek nikotin zehirlenmeleri bu ürünle ilgili diğer tehlikelerdir. Elektronik sigara sıvısında tat ve koku verici ve pekiştirici etkiyi güçlendirici maddeler yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. Diasetil (DA) ve asetil propionil (AP) en sık kullanılan maddeler arasındadır. Ürünlerinin bu kimyasalları içermediğini beyan eden üreticilerin ürünlerinde de bu maddelerin bulunmakta oldukları bildirilmiştir. DA, kakao, kahve, karamel, tereyağı, alkollü içecekler gibi gıda ürünlerinde de bulunan dikarboniller grubundan bir maddedir. Sindirim sistemi yoluyla alındığında zararsız kabul edilmesine karşın solunarak akciğerlerden alındığında solunum fonksiyonlarını bozucu etkiye sahiptir. Bu maddenin solunabilen toz ve parçacıklarını üretim aşamasında soluma durumunda kalanlarda tıkayıcı akciğer hastalığına yol açtığı gösterilmiştir. DA’nın, akciğerlerin küçük hava yollarında (bronşiyollerde daralma ve tıkanmalarla seyreden geriye dönüşsüz bir akciğer hastalığına olan patlamış mısır akciğeri hastalığına) yol açtığı bildirilmiştir. AP, DA’nın yerini alması için kullanılmaya başlanmış fakat havayollarında DA’ya benzer zararlı etkileri gösterilmiştir. Mentollü e-sigaralardaki mentol konsantrasyonu, mentollü sigaralardaki gibi bulunmuştur. Eucalyptol ve pulegon, mentol kokulu e-sigaralarda bulunan katkı maddeleridir. Kafur (camphor), metil salisilat, sinamaldehid (cinnamaldehyde) ve eugenol, solunum yollarını tahriş eden benzaldehid ve vanilin de bu maddeler arasındadır.
E-sigaranın sağlık üzerindeki en vurucu etkileri nelerdir?
Elektronik sigara dumanının, kalp, akciğer ve mesane hücrelerinde DNA hasarı yaptığı ve akciğer hücrelerinde DNA tamir genlerine zarar verdiği gösterilmiştir. Kültürle çoğaltılmış insan akciğer ve mesanesinde de aynı DNA hasarları gösterilmiştir. Tütüne(sigara) özgü nitrozaminler, kanser yapıcı maddeler olarak bilinmektedir. Bunlar, nikotinden oluşan maddeler olduğu için nikotin elektronik sigara sıvısındayken ve dumandayken kolayca oluşabilmektedirler. Bu bilgiler e-sigaranın kanser yapıcı etkisinin işaretidir. E-sigaranın, nikotini nedeniyle, damar sertliğine yol açarak ve kriz oluşumunu kolaylaştırarak kalp hastalığı riskini yükselttiği bilinmektedir. Yakın dönem araştırmalar, nikotinli ve nikotinsiz e-sigaraların damarları döşeyen ve damar sağlığı ve işlevlerinde ana rol oynayan endotel tabakasına zarar verdiğini ve kısa süreli kullanımda dahi endotel işlevlerini bozduğunu göstermiştir.
Elektronik sigaranın nikotin bağımlılığı tedavisine destek sağladığı söylentilerine ne dersiniz?
Elektronik sigaranın, sigara (nikotin) bağımlılığından kurtarıcı etkisi bugüne kadar gösterilememiştir. Vücuda hızlı nikotin sağlama özelliğiyle, elektronik sigara, sigara bağımlılığının tedavisinde kullanılan ve nikotini vücuda yavaşça veren nikotin bantları ve sakızları gibi ilaçlardan uzaklaşmaktadır. Sigarayı bırakırken, elektronik sigara kullanmak, aslında marka değiştirerek sigara kullanıma devam etmek gibidir. Bu yola başvuranların çoğu daha sonra hem sigara hem de elektronik sigara kullanıcısına dönüşmektedir. Her iki ürünü (elektronik sigara ve sigarayı) birlikte kullananlarda myokard infarktüsü (kalp krizi) riski, yalnız elektronik sigara kullananlardan iki kat fazla bulunmuştur. Elektronik sigaranın nikotin bağımlılığından kurtulmaya bir katkı sağlamadığı, ikili kullanıma yol açarak myokard infarktüsü riskini artırdığı ve zarar verici olduğu söylenebilir. Çok sayıda çalışmayı birlikte değerlendiren bir metaanaliz çalışması, elektronik sigaraya yönelenlerde sigara bırakma oranlarının daha da düştüğünü göstermiştir. Elektronik sigarayı güvenli gibi algılayan kişiler, nikotin bağımlılığından kurtulmayı erteleyerek salgının içinde kalmaya devam etmektedirler.
Günümüz elektronik sigaraları, yüksek ısı altında oluşmuş buharın içe çekilmesiyle çok sayıda zehirli maddeyi akciğer derinliklerine kolayca ulaştırmaktadır. Bağımlılık yapıcı özelliği yüksek bir üründür. Esrar salgınını büyüten bir cihaz olarak da öne çıkmıştır. ABD’de yüzlerce gencin elektronik sigara nedeniyle ağır akciğer hastalığına yakalanması, kısa sürede de ağır zararlar verebileceğinin en açık göstergesidir. Elektronik sigara, kalp hastalığı ve kanser gibi uzun sürede ortaya çıkan hastalıklar yönünden de önemli bir tehdittir. Tat ve koku veren pekiştirici maddelerle destekli olarak ve akciğerler aracılığıyla yani en hızlı yolla nikotin ve diğer bağımlılık yapıcı maddeleri almaya aracılık eden bağımlılık yapıcı özelliği yüksek bir üründür.
1969’da İstanbul Tıp Fakültesinden mezun oldu. Halk Sağlığı ihtisasını aldığı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde çalışmakta iken 1983 yılında Halk Sağlığı alanında doçent oldu. 1985’te atandığı Elazığ Fırat Üniversitesinde çalışırken bu fakültenin kuruluş döneminde kurucu hastane baştabibi ve kurucu dekan vekili olarak çalıştı. Bu fakültede çalışırken 1989 yılında profesörlük unvanını aldı. Kuruculuğunu yaptığı Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalında 1992’de Türkiye Halk Sağlığı Derneği Sigara ile Mücadele Kolu’nu, 1994 yılında Sağlığı Geliştirme ve Sigara ile Mücadele Derneğini kurdu. 1990’lı yıllarda İki dönem başkanlığını da yaptığı Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesinin kurucuları arasında yer aldı. 1994-2000 döneminde Dünya Sağlık Örgütü Sigarasız Avrupa Projesinin Türkiye temas noktası olarak görev yaptı ve bu dönemde 1996 ve 1998 yılları arasında “Bırak – Kazan Uluslararası Sigara Bırakma Kampanyaları” Türkiye çalışmalarının koordinasyonunu yaptı. “Sigara Alarmı” isimli bir dergi çıkardı. Dünya Sağlık Örgütü danışmanı sıfatıyla uluslararası tütün(sigara) kontrolü toplantılarına katıldı. 1980’lı yıllardan günümüze kadar Sağlık Bakanlığının tütün(sigara) kontrolü alanındaki faaliyetlerine süreklilik içinde katıldı. 1999-2013 yılları arasında Cumhuriyet Üniversitesinde Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı ve Sigara Bırakma Birimi Kurucusu ve Sorumlusu olarak görev yaptı. Aile Hekimliği Akademisinin kurucuları arasında yer aldı. Halen 2013 yılında atandığı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalında çalışmaktadır ve Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi’dir. Prof. Dr. Sezer evlidir ve iki çocuk, üç torun sahibidir.
