Prof. Dr. Recep Erol Sezer: “Tütün Kontrolü Nikotin Salgınına Karşı En Büyük Koz”
Dünya Sağlık Örgütünün önderliğinde 1970 yılında başlayan tütün kontrolü çalışmaları hâlen 182 ülkede uygulanıyor. Küresel ölçekte en büyük halk sağlığı programlarından biri olan tütün kontrolünü Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Recep Erol Sezer’le konuştuk. Sigara salgınının neden olduğu vakitsiz ölümler ve yüksek sağlık harcamaları nedeniyle ülkemiz ve dünyanın büyük bedeller ödediğini söyleyen Prof. Dr. Sezer’e göre bu durumun tek ilacı etkili bir tütün kontrol programı.
Tütün kontrolü kavramı hakkında bilgi verir misiniz?
Tütün kontrolü, halk sağlığına verdiği yıkıcı zararlar nedeniyle tütün ve nikotin ürünlerinin kullanımını ve bunların dumanına ve bunlardan çevreye saçılan zehirli maddelere pasif biçimde maruz kalınmasını azaltmak amacıyla bir program dâhilinde ve eşgüdüm içinde yürütülen çalışmaların ve çabaların tamamıdır. Bu çalışmalar; başlamayı caydırma, bırakmayı destekleme ve pasif maruziyeti önlemeyi sağlayacak farklı önlemleri almaya yöneliktir. Bu önlemler tütün kontrol stratejileri olarak bilinmektedir.
Tütün kontrol stratejilerinin kabulü ve uygulanabilmesi ancak yetkili mercilerce verilecek kararlarla (politikalarla) gerçekleşebilir. Başarılı bir tütün kontrol programı politik kararlılığı gerektirir. Tütün ve nikotin ürünleri salgını, nedenleri ve sonuçlarıyla çok boyutlu ve devasa bir salgın olduğundan, kamu görevleriyle gönüllülüğün organize biçimde ve birlikte devrede olmasını zorunlu kılan, savaş karakterinde bir mücadeledir.
“TÜTÜN ENDÜSTRİSİ ÇOK GÜÇLÜ BİR KARTEL”
Tütün kontrol çalışmalarının zorlukları nelerdir?
Tütün kontrolü çalışmalarının çeşitli zorlukları vardır. Bu zorluklardan birisi, tütün ve nikotin ürünlerinin temel maddesi olan nikotinin bağımlılık yapıcı özelliğinin, bireyi esir alacak düzeyde kuvvetli olmasıdır. Bir diğer zorluk; Tütün endüstrisinin, çıkarlarını korumak ve tütün kontrolü programlarını engellemek için sistematik, planlı ve gizli stratejiler yürüten, çok uluslu şirketlerden müteşekkil çok güçlü bir kartel olmasıdır. Bu şirketlerin, Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) ve ulus devletlerin tütün kontrol çalışmalarını değişik kanallar ve mekanizmalarla durdurmaya veya yavaşlatmaya teşebbüs ettikleri bilinmektedir.
Sigara şirketleri ürünlerini nasıl pazarlıyor?
Bu şirketlerin bir yandan sigaraların bağımlılık yapıcı özelliğini teknolojik hilelerle keskinleştirdikleri, diğer yandan da bu ürünleri düşük nikotinli ve düşük zifirli zararı azaltılmış sigaralar olarak pazarladıkları anlaşılmıştır. Yapılan değişikliklerin bu sigaraları daha öldürücü hâle getirdiği de ortaya çıkmıştır. Fakat bu gerçeklerin keşfedilmesi 30-40 yıl almıştır. 1960’lı yılların ortalarından itibaren dünya sigara ticaretinin bu birkaç şirketin eline geçmesinin (küreselleşmesinin) altında yatan olmazsa olmaz faktörlerden birisi budur. Yakın dönemde “daha az zararlı”, “sigarayı bırakmada yararlı” gibi yanıltıcı iddialarla piyasaya sunulan elektronik sigara, dumansız tütün ürünleri ve diğer bazı ürünler ile yaklaşık çeyrek asırdır gençlere pazarlanan bağımlılık yapıcı özelliği keskinleştirilmiş aromatik nargile, tütün endüstrisinin yeni araçları olarak tütün salgınını beslemekte ve tütün kontrol çalışmaları için yeni bir zorluk oluşturmaktadır. Sigara dışındaki kaçak veya yasal ürünler daha çok çocuk ve gençlerin nikotin bağımlılığına yakalanmalarını kolaylaştırmakta veya bırakma çabalarını erteletmekte, bunları kullananlar ve deneyenler için sigara er geç ana ürün olmaktadır.
TÜTÜN KONTROL ÇALIŞMALARI 1970 YILINDA BAŞLADI
Tütün kontrolü çalışmaları ne zaman nasıl başladı?
1950-60 döneminde sigaranın akciğer kanseri, kalp krizleri ve tıkayıcı akciğer hastalıklarına yol açtığının bilimsel araştırmalarla kuşkuya yer vermeyecek düzeyde anlaşılması ve sigaranın zararlarını anlatan raporların toplumlara duyurulması tütün kontrol çalışmalarını ulusal ve uluslararası düzeyde başlatmıştır. Dünya Sağlık Örgütü 1970 yılından itibaren dünya tütün kontrolü programlarının önder yapısı olarak ortaya çıkmış ve ulusal tütün kontrol programlarının oluşmasında belirleyici katkılar sağlamıştır. Hâlen tütün kontrolü, hem ulusal hem de Dünya Sağlık Örgütü aracılığıyla uluslararası alanda süren, uluslararası sözleşme, anlaşma, bildirge ve protokoller ile ulusal yasalara ve yönetmeliklere dayalı olarak uygulanan, dünyanın en önemli ve yapılandırılmış halk sağlığı programlarından biridir. Türkiye böyle bir tütün kontrol programına tüm özellikleriyle sahiptir, fakat getirdiği sınırlamaları ve kuralları yaptırımlarla uygulatmada, dinamik değerlendirmelerle geliştirmede gerekli kararlılığı gösterememiştir. Bu durumun doğal sonucu olarak, atılan birçok önemli adıma rağmen tütün kullanım salgını ve pasif duman maruziyeti ülkemizde yıkıcı düzeyde sürmektedir.
“SİGARA İÇMEYENLER DE SİGARA YÜZÜNDEN ÖLÜYOR”
Tütün kontrolü neden önemli?
Küresel Hastalık Yükü 2019 yılı araştırması, tütün ürünleri nedeniyle dünyada 2019 yılında yaklaşık 8,7 milyon kişinin öldüğünü bildirmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1990’lı yılların verileriyle yapılan bir hesaplamaya göre, sigara kullanan bir kişinin sigara nedeniyle kaybettiği ortalama yaşam süresi yaklaşık 14 yıldır. Küresel Hastalık Yükü 2017 araştırmasına göre, tütün kullanımı nedeniyle hayatını kaybeden her yedi kişiden biri, aktif olarak tütün kullanmadığı halde ortama yayılan tütün dumanına maruz kaldığı için ölmektedir. Ortamdaki tütün dumanına “ikinci el tütün dumanı” da denilmektedir. Ortama yayılan zehirli maddeler duman dağılsa bile ortamdaki yüzeylere tutunmakta ve oralarda aylarca kalmaktadır. Ortam yüzeylerine tutunan bu artıklar da “üçüncü el tütün dumanı” olarak adlandırılmaktadır.
Sigara içilen evlerde büyüyen çocuklar ev içi yüzeylerde tutunmuş kanser yapıcı duman artıklarını hem elleriyle o yüzeylere tutunduklarında hem de bu artıkların daha sonra ev havasına yeniden karışması nedeniyle soluma yoluyla alırlar. Bu nedenle sigara içilen evlerde büyüyen çocuklar ileriki yaşlarda kansere yakalanma açısından önemli bir tehlike altındadır. 20. yüzyılda ve hâlen en sık kullanılan tütün ürünü sigaradır. Bu nedenle sigara-sağlık ilişkisi özellikle son 75 yılda yoğun araştırmalara konu olmuş, sigaranın öldürücü kalp ve beyin krizlerine, başta akciğer kanseri olmak üzere birçok organda kansere, tıkayıcı ve öldürücü kronik akciğer hastalıklarına ve elli kadar hastalığa neden olduğu açık bir şekilde anlaşılmıştır. Sigara içmediği hâlde sigara dumanını solumak durumunda kalanların da akciğer kanseri, kalp ve beyin krizleri dâhil birçok hastalığa yakalanabileceği netleşmiştir. Çocukların duman altında kalması damar sağlığını bozmakta bunun sonucu olarak damar sertliği genç yaşlarda oluşmaktadır.
Tütün kontrolünün nihai amacı tütün ve nikotin ürünlerinin neden olduğu, az önce özetlediğim önlenebilir ölümleri, hastalıkları ve sakatlıkları en aza indirmektir. Günümüz dünyasında bu amaç, tüm toplumlar için önemlidir, sigara içme oranları ve pasif duman soluma oranları mücadele çalışmalarına rağmen hâlâ yüksek olan ülkemiz için ise özellikle önemlidir.
“AKCİĞER KANSERİ ORANININ EN YÜKSEK OLDUĞU ÜLKE TÜRKİYE”
Bu konuda yapılan araştırmalar bize neler söylüyor?
Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Kanser Araştırma Merkezinin yayınladığı “Dünya Kanser İstatistiklerine” göre (Global Cancer Observatory: http://gco.iarcwho.int/today/en), dünyada erkeklerde akciğer kanseri yaşa göre standardize insidans (yeni olgu oluşma) oranının en yüksek olduğu ülke Türkiye’dir. Türkiye’de 2022’de erkeklerde yaklaşık 33 bin, kadınlarda sekiz bin, toplamda 41 bin yeni tanı almış akciğer kanseri olgusu olduğu tahmini yapılmıştır. Türkiye’de 2022 yılında akciğer kanserinden ölen kişi sayısı ise, aynı kaynakta yaklaşık 39 bin olarak yer almaktadır. Bunun tamamına yakını aktif veya pasif tütün maruziyeti kaynaklıdır.
ABD’de yapılan bir çalışmada bir akciğer kanseri hastasının aylık tedavi maliyeti 11 bin 909 ABD doları olarak tahmin edilmiştir (Bittoni MA et al.). Akciğer kanserinde tanı genellikle yerel veya uzak metastaz (yayılım) sonrası konulabilmekte, tanı sonrası beş yıl yaşayabilme oranı, tedaviye rağmen %5’ten az olmaktadır. Türkiye’de en çok görülen beş kanserin tamamı sigaranın neden olabildiği kanserlerdir. Türkiye, sigara salgını nedeniyle vakitsiz ölümler ve yüksek sağlık harcamaları açısından çok ağır bir bedel ödemektedir. Bu durumun tek ilacı etkili bir tütün kontrol programıdır.
Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi uyarınca Türkiye’de ve dünyada tütün kontrolü yöntem ve uygulamaları nelerdir?
Yeterli sayıda ülkenin kendi meclislerinde onaylamalarıyla 2005 yılında yürürlüğe giren Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi, bunu onaylayan ülkeler için bağlayıcı bir yasa özelliğindedir. Bu sözleşmeyi kabul eden ülkeler bu sözleşmedeki stratejileri uygulamayı taahhüt etmişlerdir. Ülkeler, sözleşmedeki önlemler ve sınırlamaların ötesine geçen ek önlemler alma haklarını ise korumaktadırlar. Bu sözleşme, 5261 sayılı kanun ile ülkemiz tarafından da 2004 yılında kabul edilmiştir.
Sözleşme ile adı “Tütün Kontrolü Taraflar Konferansı” olan ve sözleşmeye taraf her ülkenin temsil edildiği, düzenli aralıklarla toplanan, değerlendirme ve geliştirme çalışmaları yapan bir başka yapı daha oluşturulmuştur. Bu sözleşmenin tütün ürünlerinin yasa dışı ticaretinin önlenmesi konusundaki fıkrasının hayata geçirilebilmesi için özel uluslararası bir protokol geliştirilmiştir.
Türkiye bu uluslararası protokolü de 2017 yılında TBMM’den geçirerek kabul etmiş ve bu protokole da taraf olmuştur. Bu uluslararası protokol 2018 yılından itibaren yürürlüktedir. ABD her iki sözleşmeye de taraf değildir. Kanaatimce bu durum önemli bir eksikliktir. Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi, sözleşmeyi kabul eden 182 ülke için bağlayıcıdır. Tütün Kontrolü, kronik hastalıklarla mücadeleye odaklanan ve 2011 yılında kabul edilen bir Birleşmiş Milletler Genel Kurulu bildirgesinde de öncelikli bir mücadele alanı olarak yer almıştır.
M-POWER PAKETİ ALTI TEMEL STRATEJİ İÇERİYOR
DSÖ’nün tütün kontrolü ile ilgili hazırladığı M-POWER paketi hakkında bilgi verebilir misiniz?
Dünya Sağlık Örgütü, tüm ülkelerden öncelikle MPOWER paketi denen altı stratejiyi kullanmalarını istemektedir. Türkiye, DSÖ tarafından bu altı stratejinin tamamını ilk kabul eden ve uygulayan ülkedir. Türkiye bu gelişmeleri tütün kontrolü konusundaki 4207 Sayılı Kanun’u ve diğer mevzuatı çıkartarak sağlamıştır.
Diğer tütün kontrol stratejileri de şunlardır:
Tüm bu stratejilerin kullanılabilmesi yetkili mercilerin kararları sonucu mümkün olur ve onların sağlık politikası olarak kabulü anlamına gelir. Sağlık politikası oluşturma süreci, önce bir sağlık sorununun, önemli ve müdahale edilmesi gerekli bir sorun olarak toplumsal gündeme alınmasıyla başlar. Sonra bu sorunun çözümün sağlayabilecek stratejiler belirlenir ve yetkili mercilerce bunların kullanımına karar verilir. Çoğu kez yasa ve yönetmelik çıkarma düzeyindeki kararlarla kabul edilen bu stratejiler, artık herkesin uyması gerekli kurallara ve bu kuralları uygulatacak kamu görevine dönüşür. Tütün kontrol programları, kabul edilen tüm stratejileri bir eylem planı içinde ve birlikte uygulamaya koyar.
DSÖ TÜTÜN KONTROLÜNDE ANA AKTÖR
DSÖ’nün tütün kontrolüne bakışı ve gelecek değerlendirmesi hakkında neler söylersiniz?
DSÖ, tütün kontrol çalışmalarına 60 yıla yakın süredir önderlik yapan uluslararası bir kurumdur. 1970’li yılların başından bu yana DSÖ sayesinde sigara ve tütün kullanımının ne kadar büyük bir afet olduğu dünyanın her köşesinde anlaşılmıştır. Ulusal tütün kontrol çalışmaları ülkelerin tamamına yakınında yine DSÖ’nün kılavuzluğunda başlamıştır. Bu nedenle DSÖ, sigara şirketleri tarafından hedef seçilmiş ve çalışmaları etkisizleştirilmeye çalışılmıştır.
DSÖ, bu yılın 31 Mayıs “Dünya Tütüne Hayır Günü (World No Tobacco Day) konusunu, endüstrinin gençleri ve çocukları hedef alan taktiklerinin teşhir edilmesi olarak belirlemiştir. Hâlen neredeyse dünyanın her yerinde elektronik sigaralar ile yeni dumansız tütün veya nikotin ürünleri, endüstrinin hızla yaygınlaştırmaya çalıştığı ürünlerdir. Bu ürünler hoş görünümlü, hoş tasarımlı, kolayca kullanılan, kolay bağımlılık yapıcı özelliklerle üretilmekte, sosyal medya ve diğer kanallarla tanıtılmakta, dijital ve diğer kanallarla yasal veya yasa dışı yollarla satılmaktadır. Bu dünya için yeni bir durumdur ve DSÖ için bir endişe kaynağıdır. DSÖ tüm ülkeleri bu konuda uyarmaktadır. Bu yeni ürünler, nikotin salgınını besleyen ürünler olarak devreye girmiştir ve tütün kontrolünü tehdit etmektedir.
TÜTÜN KULLANIM ORANI DÜNYA ÇAPINDA DÜŞÜYOR
Tütün kontrol çalışmalarının ülkemiz ve dünya genelindeki sonuçlarından kısaca bahseder misiniz?
Kanser, kalp krizi, beyin krizi ve diyabet gibi yaygın ve öldürücü kronik hastalıkları önleme amacıyla Dünya Sağlık Örgütü Küresel Eylem Planı 2013-2020’de dünya tütün kullanım yaygınlığının düşürülmesi için bir hedef belirlenmiştir. Bu hedef, her ülke için 2010 yılında belirlenmiş 15 yaş ve üzeri nüfustaki tütün kullanım oranının 2025’e kadar %30 oranında düşürülmesi olarak ifade edilmiştir. Tütün kullanımı, bu çalışmalarda dumanlı (sigara ve nargile gibi) ve dumansız (ağızda çiğnenen veya ağızda poşet içinde tutulan tütün ürünleri gibi) tüm tütün ürünlerini kapsamakta, elektronik sigara, tütün ürünlerinin dışında ayrı bir grup olarak ele alınmaktadır. Bu planın değerlendirilmesine yönelik çalışmalarda, 194 ülke içinde verileri olan 149 ülke (dünya nüfusunun %94’ü) yer almıştır. Ülkelerin 2010-2018 dönemindeki verileri kullanılarak yapılan tahminlere göre planda belirlenen amaca ancak 32 ülkede ulaşılabileceği anlaşılmıştır. Bu çalışmalar, dünya ölçekli olarak hem erkeklerde hem kadınlarda tütün ürünü kullanım oranlarının düşmekte olduğunu göstermiştir. Elektronik sigara ile ilgili dünya ölçekli bir değerlendirme ise veri yetersizliği nedeniyle yapılamamıştır.
TÜRKİYE M-POWER’I UYGULAYAN İLK ÜLKE
Türkiye’deki uygulamalar konusunda neler söylersiniz?
Türkiye, tütün kontrolünde önemli başarılı adımlar atmıştır, 2004 yılında tütünle mücadelede çok önemli bir uluslararası sözleşmeyi, Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’ni, gecikmeksizin imzalamış ve TBMM’den geçirerek yasalaştırmıştır. 2008 yılında, bu alanda 1996 yılında çıkmış olan 4207 sayılı yasanın kapsamını genişletmiş ve evler dışında neredeyse tüm kapalı alanlarda tütün ürünleri içimini yasaklamıştır. Bu gelişmelere paralel olarak T.C. Sağlık Bakanlığı bu alandaki örgütlülüğünü güçlendirmiş, illerde il tütün kontrol kurulları kurulmuş, yasakları izleme denetim ekipleri oluşturulmuştur. Hatta sigara içiminin yasaklandığı yerlerde yapılan kural ihlallerini kolayca ve gizlice cep telefonuna bir tıklama ile bildiren Yeşilay’ın Yeşil Dedektör’ü gibi yenilikler devreye girmiştir. Sigara paketleri zararları caydırıcı biçimde yansıtan resimlerle kaplanmış, sigara vergileri artırılarak alımının zorlaştırılması sağlanmıştır. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ALO 171 Sigara Bırakma Hattı, sigara bırakma poliklinikleri (81 ilde 450 poliklinik) kurulmuş, sigarayı bırakmada kullanılan ilaçların bırakmaya çalışanlara ücretsiz verilmesini sağlayan mekanizmalar hayata geçirilmiştir. 4207 Sayılı Kanun gereğince ve 1996 yılından beri televizyon ve radyolar bu konuda eğitici yayın yapıyorlar. Dünya Sağlık Örgütü, Türkiye’yi, altı önemli stratejinin tamamını uygulamaya geçiren ilk ülke olarak ilan etmiştir.
“TÜTÜN KULLANIMI TÜM ÇABALARA RAĞMEN DÜŞÜRELEMEDİ”
Ülkemizde bu anlamda nasıl bir yol kat edildi?
Yapılanlar Türkiye’de tütün kullanım oranlarını düşürebilmek için yeterli olamamıştır; çünkü tütün endüstrisi, yasa ile kabul edilmiş politikalara aykırı olarak karşı stratejiler geliştirmiş ve bunları uygulayarak tütün ürünleriyle mücadeleyi etkisizleştirmeye çalışmıştır. Türkiye’de 2009 Temmuz’undan itibaren kafeler ve restoranların kapalı alanları yasal olarak sigara içilemeyen alanlar oldu. Bunun üzerine kafe ve restoranlar, önlerinde yarı açık yarı kapalı alanlar veya camekânlar oluşturma seferberliği başlattılar ve müşterilerine bu alanları sigara içilir alanlar olarak sundular. Türkiye’de daha önce tanık olunmamış hızlı bir değişim yaşandı ve birkaç yıl içinde, önünde böyle bir alanı olmayan kafe ve restoran neredeyse kalmadı. Bu düzen hâlen sürüyor. Sonuç olarak Türkiye’de kafe ve restoranlardaki hayat, tütün ürünleri kullanımı yönünden, yasanın öngördüğü gibi değil, tütün endüstrisinin önemli bir stratejisi olan uyum projesinin tanımladığı gibi şekillenmiş oldu. Tütün endüstrisinin bu değişime maddi destek sağladığı da iddia edildi. Çocuklar ve erişkinlerin birlikte olduğu bu sosyal alanlar, çocuklar için bir yandan dumana maruz kalma yeri diğer yandan da sigaraya özenme yeri olarak işlev görüyor. Denetim çalışmaları bu durumu düzeltmekte çoğunlukla yetersiz kalıyor. Türkiye’nin tütün kontrolünde başarılı olabilmesi için bu olumsuz gelişmeyi aşması gerekli, bunun için politik iradenin devreye girmesine ihtiyaç var. Bu amaçla politik iradeyi etkileyecek halk sağlığı çabalarının geliştirilmesi gerekiyor. İki yılda bir yapılan Türkiye İstatistik Kurumu Sağlık Anketi 2010-2022 dönemi sonuçları, Türkiye’yi tütün ürünü kullanım oranlarını düşürememiş bir ülke olarak göstermektedir. Hatta kadınlarda tütün kullanım oranında bir artış eğilimi görülmektedir.
“TÜTÜN ENDÜSTRİSİ BAĞIMLILIKLARLA MÜCADELEYE TÜM GÜCÜYLE KARŞI ÇIKIYOR”
Tütün endüstrisi tütün kontrolüne karşı ne tür stratejiler uyguluyor?
Koruyucu yasa ve düzenlemelerin çıkmasını engelleme veya geciktirme, çıkarılmış düzenlemeleri hafife alma, düzenlemelerin öngördüğü yeniliklerin hayata geçirilmesine değişik yollarla direnme ve değişime fırsat vermeme, sigara ve tütün ürünlerinin günlük hayatın önemli bir bileşeni olarak devamını sağlama, tütün endüstrinin başlıca stratejileri arasındadır.
ABD’de Adalet Bakanlığı’nın açtığı bir davada Philip Morris ve diğer büyük tütün şirketleri hakkında “Yasa dışı yollarla çıkar sağlama amaçlı örgütlü suçlar” kanununa aykırı davrandıkları hükmü verilmiştir. Dava 1999 yılında açılmış, 2006’da hüküm verilmiş, 2009’da temyiz mahkemesince onaylanmıştır.
Güçlü bağımlılık yapan elektronik sigara türleri ve nikotin poşetleri gibi yeni ürünler tütün endüstrisinin yeni silahlarıdır. Bu konudaki endüstri stratejisi; bu yeni ürünleri yanıltıcı algı kalıplarıyla çocuklara ve gençlere zararı azaltılmış ürünler olarak tanıtma, bunları özendirme ve yasal veya yasal olmayan olası her yolla satışını sağlamaktır. Yeni ürünler ve ağırlama mekânları (kafeler, restoranlar ve benzer yerler) aracılığıyla salgını sürdürme ve büyütme endüstrinin günümüzdeki temel stratejisidir.
