"Tütün Fiyatları ve Vergiler Düşürülmemelidir"
COVID-19 pandemisinin başlamasıyla halk sağlığı anlamında öncelik ve gündem değişmiş olsa da, tütün(sigara) kullanımı, dünya genelindeki sağlık sorunlarının başında yer almaya devam ediyor. Konunun halk sağlığı boyutuyla ilgili olarak Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Sağlığın Geliştirilmesi Program Yöneticisi ve Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Toker Ergüder ile konuştuk.
Dünya Sağlık Örgütü’nün, verdiği rakamlara göre, dünyada her 13 saniyede bir kişi tütün(sigara) yüzünden hayatını kaybediyor ve dünya genelinde tütün(sigara) kullananların sayısı 1,3 milyar civarında. Bunun yanı sıra çok ciddi oranlarda da çevresel tütün(sigara) dumanına maruz kalıp yaşamını yitirenler söz konusu. Belli ki, tütünle(sigara) mücadelede alınacak daha uzun bir yol var. Peki, bu yolda daha kuvvetli adımlarla ilerlemek adına, farklı neler yapmalıyız ve halk sağlığı sorunu olarak tütün(sigara) kullanımında ne gibi güncel veriler mevcut? Detayları Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Toker Ergüder’den alalım.
Tütün(sigara) bağımlılığı nasıl bir halk sağlığı sorunudur?
Tütün(sigara) kullanımı, ülkemizin ve dünyanın en önemli önlenebilir ölüm nedeni ve halk sağlığı tehditlerinden birisidir. Tütün(sigara) kullanımı, dünyada en sık 8 ölüm nedeninden 6 tanesi için risk faktörüdür. İskemik kalp hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar, alt solunum yolu enfeksiyonları, kronik akciğer hastalıkları, tüberküloz ve tüm akciğer kanserleri tütün(sigara) kullanımına bağlı ölümlere sebep olmaktadır. Bu kanserler arasında ağız ve orofarinks kanseri, özofagus(yemek borusu) kanseri, mide kanseri ve akciğer kanseri önemli yer tutmaktadır. Dünyada her yıl, 8 milyondan fazla kişi, tütün(sigara) kullanımına bağlı hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bunun 7 milyonu kullandığı tütün(sigara) nedeniyle, 1,2 milyonu ise tütün(sigara) dumanına maruz kaldığı için hayatını kaybetmektedir. Ülkemizde ise, 100 binden fazla kişinin tütün(sigara) kaynaklı hastalıklardan hayatını kaybettiği hesaplanmaktadır. Dünya genelinde, 1,3 milyar tütün(sigara) kullanıcısının yüzde 80’inden fazlası, tütüne(sigara) bağlı hastalık yükünün ve ölümlerinin fazla gerçekleştiği düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşamaktadır. Tütün(sigara) kullanımı, hane halkı harcamasının, gıda ve konaklama gibi temel ihtiyaçlar yerine, tütüne(sigara) yapılmasıyla yoksulluğun artmasına da sebebiyet vermektedir. Tütün(sigara) kullanımının ekonomik maliyeti oldukça fazladır. Bu maliyet, tütün(sigara) kullanımının sebep olduğu hastalıkların tedavi edilmesi için yapılan sağlık harcamaları ve tütüne(sigara) atfedilen morbidite ve mortalite kaynaklı kaybedilen insan sermayesini de kapsamaktadır. Özellikle, gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerdeki tütün(sigara) kullanma oranlarının yüksek olması, bu ülkelerdeki tütün(sigara) kullanımına bağlı ölüm oranlarını artırmaktadır. Aslında, dünya geneline baktığımızda, tütün(sigara) yaygınlığının azaldığını görüyoruz, özellikle de gelişmiş ülkelerde. Ancak, tütün(sigara) içme oranları düşse de ne yazık ki, halen beklenen düzeyin çok üzerindedir.
Ülkemiz, bu derece önemli bir halk sağlığı sorunu olan tütün(sigara) bağımlılığıyla mücadelede ne durumda?
Ülkemizde 13-15 yaş grubundaki tütün(sigara) içme oranları 2003 yılından bu yana 2009, 2012 ve 2017 yıllarında gerçekleştirilen ulusal ölçekli, okul tabanlı araştırmalarla izlenmektedir. 2003 yılında, erkeklerin yüzde 11,1’i, kızların yüzde 4.4’ü olmak üzere 13-15 yaş grubundaki çocukların yüzde 8,4’ü herhangi bir tütün ürünü(sigara, nargile, puro) kullandıklarını belirtirken, erkeklerde yüzde 9,4 ve kızlarda yüzde 3,5 olmak üzere halen tütün(sigara) içenlerin oranı yüzde 6,9 olarak bulunmuştur. Aynı yöntem ile ulusal düzeyde tekrarlanan 2017 yılı Küresel Gençlik Tütün(sigara) Araştırması’nda (KGTA/GYTS), erkeklerin yüzde 23,2’si ve kızların yüzde 12,1’i olmak üzere aynı yaş grubundaki çocukların yüzde 17,9’u herhangi bir tütün ürünü(sigara, nargile, puro) kullandıklarını belirtirken, erkeklerin yüzde 9,9’u ve kızların yüzde 5,3’ü olmak üzere halen tütün(sigara) içenlerin oranı yüzde 7,7 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada, çocukların yüzde 61,6’sı tütünü(sigara) market ve büfelerden aldıklarını; yüzde 73,3’ü alırken yaşlarının sorulmadığını belirtmişlerdir. Aslında, Türkiye, uzun yıllardır tütün(sigara) tüketimini azaltmaya yönelik eylemler konusunda lider bir ülkedir. Ama, zaman içerisinde ve son dönemde alınan önlemlere, başvurulan eylemlere ve DSÖ ile diğer uluslararası kuruluşların desteğiyle kurumların ve diğer grupların ortaya koyduğu mükemmel çalışmalara karşılık, Türkiye'de tütün(sigara) prevalansı, sağlık çalışanları da dahil yüksektir. Gençlerde tütün(sigara) alışkanlığı kaygı vericidir. Tütün(sigara) ve diğer tütün ürünlerinin(sigara, nargile, puro) tüketimi hâlâ olağan karşılanmaktadır. Tütün(sigara) endüstrisinin promosyon faaliyetleri, tütün(sigara) vergilerinin düşürülmesi, standart paket uygulamasına geçişin engellenmesi, yasa dışı tütün ürünü(sigara, nargile, puro) satışları, yeni ürünlerin doğrudan ve dolaylı promosyonu ile ilgili ciddi kaygılar vardır. Bu nedenle, mevcut çalışmaları destekleyici, tütün(sigara) kontrol programını yeniden canlandırıcı ve ivmenin devamını sağlayıcı dinamik bir yaklaşıma, acilen ihtiyaç duyulmaktadır.
Ülkemizde ciddi önlemler alınmasına rağmen, tütün(sigara) bağımlılığıyla mücadelenin bu derece zorlayıcı olmasının altında yatan neden veya nedenler neler olabilir?
Uluslararası tütün(sigara) endüstrisi bütün ülkelerde, Dünya Sağlık Örgütü Tütün(sigara) Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’nin uygulanması, tütün(sigara) kontrol ve tüketiminin azaltılması önündeki yegane büyük engeldir. 1950 yılında, tütün(sigara) kullanımının ölümcül olduğunun ilk defa inkâr edilemez şekilde ispatlanmasından bu yana, tütün(sigara) şirketlerinin benimsedikleri yaklaşımlara dair çok ciddi kanıtlar birikmiştir. Tütün(sigara) şirketleri, bütün bu kanıtları iyi bilmekle birlikte tütün(sigara) tüketimini yaygınlaştırmak, gençler ve savunmasız nüfus gruplarında tütün(sigara) kullanımını teşvik etmek, bıraktırma çalışmalarını gözden düşürmek ve hatta yasa dışı tütün ürünlerini(sigara, nargile, puro) teşvik etmek adına ellerinden gelen her şeyi yapmışlardır. Endüstri kuşkusuz ki tütün(sigara) tüketimini düşürmede başarılı olabilecek her türlü eyleme muhalefet etmeye devam edecek, bunların yerine etkisiz önlemlerin alınmasını önerecek, hükümet birimleriyle ve başkalarıyla temasa geçerek tütün(sigara) kontrolünün etkili olmasını engellemeye çalışacaktır. Bu bağlamda ve tütün(sigara) endüstrisinin geride kalan süre zarfındaki çabaları ışığında, sağlık otoritelerince önerilen kapsamlı yaklaşımı tamamlayıcı nitelikte yaklaşımlar benimsenebilir. Bu yaklaşımlar çerçevesinde, tütün(sigara) şirketlerinin ürünlerinin neden olduğu çok yüksek sayıdaki ölüm ve hastalık vakalarından ve ayrıca toplumda doğurduğu ekonomik sonuçlardan dolayı hesap vermesi sağlanabilir. Bu ölümcül tütün(sigara) salgınının yayılmasının en önemli sebebi tütün(sigara) endüstrisidir. Tütün(sigara) endüstrisi, dünyanın en öldürücü ve en kârlı endüstrisidir. 2017 yılında, perakende tütün(sigara) satışları yaklaşık 700 milyar dolara ulaşmıştır. Bu durum 2017 yılında 5,4 trilyon adet tütün(sigara) satıldığı anlamına gelmektedir. Tütünün(sigara) sağlık üzerindeki ölümcül etkisinin yanı sıra, tütün(sigara) kullanımına bağlı toplam ekonomik kaybın yılda yaklaşık 1,4 trilyon dolar olduğu tahmin edilmektedir. Bu miktar tüm dünyadaki toplam gayrisafi yurt içi hasılanın yüzde 1,8’ine tekabül etmektedir. Bu toplamın yaklaşık yüzde 40’ını gelişmekte olan ülkeler oluşturmaktadır ve bu, ülkelerin üzerindeki büyük yükün göstergesidir.
Medyanın tütünle(sigara) mücadelede etkisi nedir? Kamu spotlarını yeterli buluyor musunuz?
Günümüzde, güçlü, sürdürülebilir kamuoyu eğitim ve bilgilendirme programlarının yararları ile ilgili kanıtlar çok kuvvetlidir. Bu açık ve tutarlı kanıtlara göre, televizyon ve diğer kitle iletişim araçlarının yaygın biçimde kullanıldığı toplumlarda, bu tür programlar televizyon merkezli yürütülmelidir ve ticari reklamlar için ayrılana benzer bütçeler ayrılmalıdır. Dolayısıyla, tütün(sigara) kontrolüne yönelik kitle iletişim yani medya kampanyalarına yeterli finansman ayrılmalı, bu kampanyalar sürekli ve vurucu olmalı, tütünün(sigara) başlıca sağlık zararları ile diğer zararlarına odaklanılmalı, düzenli olarak güncellenmeli ve yeni, dikkat çekici reklamlarla canlandırılmalıdır. Önceki yıllarda, bazı ülkeler çocuklara ulaşmak için çocuklara özel, televizyon kampanyalarına veya başka kampanyalara yönelmekteydi. Günümüzde ise, çocuk ve gençlerin, yetişkinlere yönelik vurucu medya kampanyalarından etkilendiğine ilişkin güçlü kanıtlar mevcuttur. Bu ifadelerle, çocukların bütün medya organlarının kullanıldığı büyük, sürekli ve vurucu kamuoyu eğitim kampanyalarından etkilenme olasılığının daha fazla olduğuna dikkat çekilmektedir. Televizyon, kamuoyu eğitim programlarında genellikle birinci sıradaki mecra olmakla birlikte radyo, basın ve sosyal medya da uygun biçimde kullanılmalıdır. Özetlersek, televizyon, radyo, basın ve sosyal medya üzerinden yürütülecek sürekli, finansmanı yeterli, vurucu kamuoyu eğitim programları olmalı, düzenli güncelleme ve yenileme yapılmalı, kamuoyu eğitim programlarında nargile dahil her türlü tütün ürünü(sigara, nargile, puro) ele alınmalıdır.
Tütünde vergi artışının, tütün(sigara) erişiminin kısıtlanmasında etkisi nedir? Bu konuda ülkemizde alınan kararlar yeterli midir?
Literatüre bakıldığında, vergilendirme yoluyla tütün ürünlerinin(sigara, nargile, puro) fiyatının artırılması, kapsamlı ve güçlü bir tütün(sigara) kontrol programının en önde gelen ve gerekli özelliklerinden biridir. Fiyat artışları yetişkinleri, çocukları, gençleri ve pek çok ülkede artık tütün(sigara) kullanımının en yüksek olduğu düşük eğitimli veya dezavantajlı grupları etkileyen bir müdahaledir. Vergi/fiyat politikası, hükümet kanadından verilen çok kuvvetli bir işarettir ve diğer önlemlerin etkisini artırıcı bir zemin teşkil etmektedir. Tütün(sigara) vergileri ayrıca, tütün(sigara) kontrol programlarını finanse etmede de kullanılabilir. Tütünle(sigara) mücadele kapsamında, tütün(sigara) fiyatlarının makul olmasının önlenmesi amacıyla, her yıl önceden duyurmak suretiyle düzenli vergi/fiyat artışı uygulanması, daha ucuz markaların fiyatlarının yükseltilmesine odaklanılması, tütün(sigara) vergilerinden bir kısmının kamuoyu eğitimine ve diğer tütün(sigara) kontrol önlemlerine aktarılması çok önemlidir. Tütün(sigara) vergileri, pek çok ülkede özellikle gençler ve düşük gelirli kişiler arasında, tütün(sigara) kullanımının ve sağlık bakım giderlerinin azaltılması ve bu sırada gelirlerin artırılması için en etkili yöntemdir. Tütün(sigara) fiyatlarına uygulanacak yüzde 10’luk bir artış, tütün(sigara) kullanımında yüksek gelirli ülkelerde yaklaşık yüzde 4, düşük ve orta gelirli ülkelerde ise yaklaşık yüzde 5 azalmayı sağlamaktadır. Buna rağmen, yüksek tütün(sigara) vergilerinin uygulanması, mevcut tütün(sigara) kontrolü önlemlerinin arasında en az uygulanan önlemdir. Tütün(sigara) endüstrisinin tek amacı; çocukları ve gençleri ergenlik dönemine gelmeden önce, tek bir nefes dahi olsa, sigara ile tanıştırıp bağımlılığa kapı aralamaktır. Yüksek vergilerle tütün(sigara) fiyatlarının yükseltilmesi çok etkili bir yöntemdir, mutlaka uygulanmalıdır. Enflasyon ve satın alma gücüne göre düzenli olarak gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir.
Enflasyondaki artışı kontrol altına almak isteyen ekonomi yönetimi, tütün ürünlerinde(sigara, nargile, puro) fiyat artışlarını önlemek için özel tüketim vergisinde indirim yaptı. Peki, tütünde(sigara) vergi indirimi hamlesi enflasyon için olumlu bir gelişme olmasına rağmen, tütünle(sigara) mücadelede ne gibi olumsuzluklara sebep olabilir?
Aslında ülkemiz, tütünün(sigara) kontrolünde, mali politikaların son derece etkili olduğunu, tüm dünyaya kanıta dayalı verilerle gösteren nadir ülkelerden birisidir. 2005 ile 2011 yılları arasında, Türkiye'de sigara fiyatı yüzde195 artırılmıştır. Bu artış, özellikle çocuk ve gençlerin kolay erişebileceği ucuz tütün ürünlerinde(sigara, nargile, puro) üç kat ve pahalı tütün ürünlerinde(sigara, nargile, puro) yüzde 128 olmuştur. Aynı dönemlerde 2005'te 106,7 milyar, 2011'de 90,8 milyar adet olmak üzere tütün(sigara) satışları yüzde 15,5 düşmüş ve Maliye Bakanlığının sadece vergi gelirleri yüzde 124 artmıştır. 2005-2011 yılları arasında tütün(sigara) vergilerinden elde edilen gelir 7,1 milyar TL'den 15,9 milyar TL'ye yükselmiştir. 2005 Ocak ayında yüzde 9,24 olan enflasyon oranı, 2011 yılı Ocak ayında yüzde 4,9’a gerilemiştir. Ekim 2010'da tütündeki(sigara) ÖTV yüzde 58'den yüzde 65'e ve en az maktu vergi tabanı 2,65 TL'ye yükseltilmiştir. 2010 yılında yapılan vergi artışı ile yarım milyondan fazla kişinin, tütün(sigara) kullanımını bıraktığı saptanmıştır. 2010 yılında, tütün(sigara) fiyatlarındaki artışın tütün(sigara) kullananların sayısını 590 bin azaltacağı ve 340 bin kişinin hayatını kurtaracağı hesaplanmıştır. Bu rakamlara ve geçmiş yıllara baktığımızda, Türkiye’de tütün(sigara) vergilerinin yükseltildiği yıllarda enflasyon düşmüş, aksine tütün(sigara) vergilerinin düşürüldüğü bazı yıllarda pek çok diğer sebebe bağlı olarak enflasyon artmıştır. TÜİK ve Merkez Bankası kayıtlarında da geçmiş yıllarda tütündeki(sigara) fiyat artışlarının enflasyon artışına neden olduğuna dair veri veya kanıtlara ulaşılmamıştır. Bu nedenle, yüzbinlerce vatandaşımızın erken yaşlarda hayatını kaybetmemesi, sigara firmalarının kârlarının artmaması ve daha çok sayıda çocuk ve gencin uluslararası sigara teröristlerinin kurbanı olmasının engellenmesi için tütün(sigara) vergileri ve fiyatları düşürülmemelidir. Maliye Bakanlarının, diğer bakanlıklar ve sivil toplum örgütleriyle birlikte, tütün(sigara) kontrolüne destek vermeleri ve aldıkları her kararda, toplum sağlığını ve özellikle de çocuk ve gençlerimizin sağlığını ön plana almaları çok önemlidir. Çocuk ve gençlerin nikotin bağımlısı olmasının önlenmesi için, sigara vergilerinin ve fiyatlarının enflasyon oranı üzerinde düzenli olarak artırılması gereklidir.
Tütüne(sigara) erişimin kısıtlanması için Dünya Sağlık Örgütü’nün ülke yönetimlerine ne gibi tavsiyeleri olabiliyor?
Tütün(sigara) bağımlılığı ile mücadelede devletler, hükümetler ve ilgili resmi kuruluşlar kadar, sivil toplum kuruluşları ve üniversiteler de çok önemli bir yere sahiptir. Eğer bir ülkede, güçlü bir sivil toplum ve akademik destek yoksa, hükümetler tek başına tütün(sigara) kontrolünde başarılı olamaz. Bu politikaların uygulanması için DSÖ tarafından “whole-of-government, whole-of-society” olarak adlandırılan yaklaşım çok önemlidir. “Tüm hükümet, tüm toplum” yaklaşımından kasıt, etkin bir tütün(sigara) kontrolü sağlamak için hükümetin tüm organlarının aynı amaç doğrultusunda hareket ederken, sivil toplum ve özellikle akademik ve bilimsel çevrenin de bu mücadeleye dahil olmasıdır. “Tüm hükümet, tüm toplum” yaklaşımı ve kanıta dayalı çözümlerle milyonlarca yetişkin, genç ve çocuğun hayatını kurtarmak mümkündür. Vergilendirme ve tütün(sigara) fiyatlarının yükseltilmesi yoluyla başta çocuklar ve gençlerin tütüne(sigara) erişilebilirliğinin azaltılması, kamuya açık alanları yüzde yüz dumansız yapan kanunun etkin şekilde uygulanması, ev ve araba dahil çocukların bulunduğu ortamlarda tütün(sigara) içmenin bir çocuk hakkı ihlali olduğuna dair bilincin oluşturulması, nargile ve diğer tütün ürünlerine(sigara, nargile, puro) eklenen aromatik maddelere kısıtlama getirilmesi, 18 yaş altının tütüne(sigara) erişimini kısıtlayan yasal düzenlemelerin etkinlikle uygulanması ve gerekirse yasal tütün(sigara) yaşının 21’e yükseltilmesi, nargile kafelerin denetlenmesi ve sınırlandırılması, tütün ürünleri(sigara, nargile, puro) satış noktalarının yeniden düzenlenmesi, çok uluslu tütün(sigara) şirketlerinin manipülasyonlarına karşı etkili gözlem ve denetim mekanizmalarının kurulması gibi etkinliği ispatlanmış ve öncelikli müdahalelerin bir an önce etkili ve sürekli olarak başlatılması gerekmektedir.
Bireyi tütünden(sigara) zorlayıcı sebeplerden çok özgür iradesiyle uzaklaştırmak için nasıl adımlar atılmalıdır?
Tütün(sigara) tüketiminin Türkiye'de her yıl 100 bin kişinin üzerinde ölüme yol açtığı tahmin edilmektedir. Bu rakamın 2030'da 240 bine ulaşması beklenmektedir. Bu tahminler, önümüzdeki 10 yıl içerisinde tütünün(sigara), ülkemizde 1 milyonun üzerinde cana mal olabileceği ve devam eden yıllarda milyonlarca kişinin daha öleceği anlamını taşımaktadır. Bu bilgiler ışığında, tütünün(sigara) yol açtığı ölüm ve hastalıkların boyutu her daim vurgulanmalıdır. Herhangi bir tütün(sigara) kontrol programının ilk ve en önemli gereği, kapsamlı bir yaklaşım izlenmesi konusunda kararlılığıdır. Halk sağlığının diğer alanlarında olduğu gibi, tütün(sigara) konusunda da beklentiler tek bir bireysel önlem veya yaklaşımın sigara tüketimini azaltacağı üzerine inşa edilmemeli, en iyi sonucun kapsamlı bir yaklaşımla elde edileceği unutulmamalıdır.
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi,
Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi, Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Sağlığın Geliştirilmesi Program Yöneticisi Prof. Dr. Toker Ergüder, 1989’da Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi. 2017 yılında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalında Profesör olarak atandı. 1997-2006 yılları arasında Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünde, 2006 yılında ise Tütün(sigara) ve Alkol Kullanımı ile Mücadele Şube Müdürlüğünü kurarak şube müdürlüğü görevlerinde bulundu. 2007-2012 yılları arasında Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi’nde Tütün(sigara) Kullanımı ile Mücadele, 2013-2015 yılları arasında Küresel Trafik Güvenliği Projesinde Uzman olarak görev yaptı. 2016 yılından bu yana Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi’nde, Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Sağlığın Geliştirilmesi Program Yöneticisi olarak görev yapmaktadır. 2015 yılında Yeşilay Zümrüdüanka Ödülleri En Yeşilaycı Akademisyen Ödülü’nü alan Prof. Dr. Ergüder, 2016 yılında Suriyeli göçmenlere yönelik yürüttüğü programlardan ötürü Dünya Sağlık Örgütü Director-General’s Reward of Excelence Ödülü’nü, 2018 yılında Birleşmiş Milletler Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Görev Gücü Ödülü’nü aldı ve BM Türkiye görev gücünde aktif görev yaptı. Prof. Dr. Toker Ergüder, Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi’dir.
