YEDAM’dan Bütüncül ve Multidisipliner Tedavi Yaklaşımı

Alkol, madde ya da davranışsal bağımlılıklarla birlikte görülen depresyon, kaygı bozuklukları, travma ya da diğer psikiyatrik sorunlar tedaviyi daha zorlu bir hâle getirebiliyor. Bu tablo, bütüncül ve kişiye özgü tedavi modellerinin gerekliliğini ortaya koyuyor. Bağımlılık ve eşlik eden psikiyatrik sorunların birlikte ele alınmasının neden hayati olduğunu, güncel tedavi yaklaşımlarını ve klinik deneyimlerin ışığında karşılaşılan zorlukları YEDAM Müdür Yardımcısı Klinik Psikolog Özdenur Çakır’a sorduk.

“Bağımlıklar ve eşlik eden psikiyatrik bozukluklar” başlığından ne anlamalıyız? Bağımlılıklar mı psikiyatrik bozukluğa yol açıyor, yoksa tersi mi? Bu ayrımı yapmak mümkün mü?

Bağımlılık ve eşlik eden psikiyatrik bozukluklar, bağımlılık tanısı olan bireylerde depresyon, anksiyete bozuklukları, bipolar bozukluk, DEHB, travma sonrası stres bozukluğu, kişilik bozuklukları gibi bir ya da daha fazla psikiyatrik bozukluğun birlikte görülmesi anlamına geliyor. Klinik literatürde bu durum, “komorbidite” yani “eş tanı” olarak adlandırılıyor. ‘Bağımlılıklar mı psikiyatrik bozukluğa yol açıyor, yoksa tersi mi?’ sorusuna tek yönlü ve net bir cevap vermek çoğu zaman mümkün değildir. Klinik pratikte üç temel ilişki biçimiyle karşılaşırız: Bazı bireylerde psikiyatrik belirtiler bağımlılıktan önce ortaya çıkabiliyor. Kişi; depresif duygulanımı, yoğun kaygıyı, dikkat sorunlarını, travmatik anıları hafifletmek amacıyla alkolü, maddeyi ya da davranışı bir “self-medication yani kendini tedavi etme” aracı olarak kullanmaya başlayabilir. Bu kullanım zamanla bağımlılığa dönüşebilir. Bazı durumlarda, uzun süreli ve yoğun madde kullanımı, beyindeki nörokimyasal dengeleri bozarak depresyon, anksiyete bozuklukları, psikotik belirtiler, duygu durum dalgalanmaları gibi psikiyatrik tablolara yol açabilir. Burada psikiyatrik belirtiler, doğrudan ya da dolaylı olarak bağımlılığın bir sonucu olarak ortaya çıkar. Çocukluk çağı travmaları, bağlanma sorunları, genetik yatkınlık, duygusal düzenleme güçlükleri, dürtüsellik hem bağımlılığa hem de psikiyatrik bozukluklara zemin hazırlayan ortak faktörlerdir. Bu durumda hangisinin önce başladığını ayırt etmek klinik olarak oldukça güç olabiliyor. Bu ayrımı yapmak kısmen mümkündür, ancak her zaman net değildir. Klinik değerlendirmede belirtilerin zamansal sıralaması, madde kullanımından önceki ruhsal işlevsellik, madde bırakıldığındaki psikiyatrik belirtilerin seyri, aile öyküsü gibi unsurlar dikkate alınır. Ancak pratikte asıl önemli olan “Hangisi önceydi?” sorusundan çok, her iki tablonun da birlikte ele alınmasıdır. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar bağımlılığın şiddetini artırır, tedaviye uyumu zorlaştırır ve nüks riskini yükseltir. Bu nedenle güncel yaklaşım, bağımlılığı ve psikiyatrik bozukluğu birbirinden ayırmadan, bütüncül ve eş zamanlı bir tedavi planı yürütmektir.

“TEMEL STRATEJİ, EŞ ZAMANLI TEDAVİDİR”

Bağımlılık ve psikiyatrik bozuklukların tedavi sürecinde temel strateji ne olmalıdır, birlikte mi yoksa aşamalı mı tedavi edilmelidir?

Bağımlılık ve psikiyatrik bozuklukların tedavi sürecinde temel strateji, eş zamanlı (entegre) tedavinin uygulanmasıdır. Güncel bilimsel yaklaşım ve klinik deneyim, bağımlılık ve eşlik eden psikiyatrik bozuklukların mümkün olduğunca birlikte ve entegre biçimde ele alınması gerektiğini göstermektedir. Yani temel strateji, önce biri, sonra diğeri anlayışından ziyade; her ikisini aynı tedavi planı içinde değerlendirmektir. Bu durumun temel nedenlerinden biri, birini tedavi etmeden diğerinde kalıcı iyileşmenin zor olmasıdır. Psikiyatrik belirtiler devam ederken bağımlılığın tedavi edilmesi güçtür; aynı şekilde aktif bağımlılık sürerken psikiyatrik tedavinin etkisi de sınırlı kalır. Tedavi edilmeyen depresyon, anksiyete ya da travma belirtileri, alkole/maddeye/bağımlı davranışa geri dönüşün en önemli tetikleyicilerindendir. Komorbidite tanıların eş zamanlı tedavisi nüks riskini azaltır. Birey sorunlarını ayrı ayrı değil, iç içe geçmiş bir deneyim olarak yaşar. Tedavinin bu gerçekliğe uygun olması gerekiyor. Bireyin yaşantısının bütüncül şekilde ele alınıyor olması da entegre tedavinin önceliklendirilmesini haklı çıkarıyor. Aşamalı yaklaşım, bazı klinik durumlarda geçici ve destekleyici bir strateji olarak tercih edilebilir, ancak bu bir tercihten çok zorunluluk durumudur. Örneğin; akut yoksunluk, psikotik tablo, yüksek intihar riski, yoğun bilişsel dezorganizasyon varsa, öncelikle stabilizasyon hedeflenir. Bu aşamada madde kullanımının kontrol altına alınması, güvenliğin sağlanması, psikotik ya da ağır duygu durum belirtilerinin yatıştırılması önceliklidir. Ancak bu, psikiyatrik bozukluğun “ertelendiği” değil, farklı yoğunlukta ele alındığı anlamına gelir. Klinik pratikte başlangıçta güvenlik ve stabilizasyon, ardından entegre psikoeğitim ve motivasyon çalışmaları, eş zamanlı psikoterapi ve psikiyatrik izlem, relapsı önleme ve psikiyatrik belirtilerin uzun vadeli takibi sürecinde psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve psikiyatristlerin bir arada çalışıyor olması, yani multidisipliner ekip çalışması, kritik öneme sahiptir.

YEDAM’DA İZLENEN TEDAVİ SÜRECİ

Çift tanı alan bu durumdaki danışanlarınızın tedavisinde, YEDAM’ın yaklaşımı ve izlenen yollar nelerdir? YEDAM ile gerçekleşecek süreç nasıl başlar, nasıl ilerler?

YEDAM’da bağımlılık ve eşlik eden psikiyatrik bozukluklara sahip danışanlarımızın süreci, ayrılmaz ve birbirini etkileyen süreçler olarak ele alınır. Yaklaşımın merkezinde; bütüncül değerlendirme, multidisipliner çalışma ve süreklilik yer alır. YEDAM’lardan tütün, alkol, madde, kumar ve teknoloji bağımlılığı alanında destek almak isteyen 12 yaş ve üzeri bireylere randevu planlamasını 115 numaralı danışma hattımız üzerinden gerçekleştiriyoruz. Bireylerin destek almak istemedikleri veya 12 yaşından küçük oldukları durumlarda, onlar adına aile bireyleri de görüşme randevusu planlayabiliyor. Hizmetlerimizin tamamı ücretsiz ve gizlilik esasına bağlı kalınarak yürütülüyor. İlk temastaki temel amacımız “Hemen bırakmalısın” demek değil, kişinin ne yaşadığını anlamak ve güven ilişkisi kurmak.

YEDAM’da gerçekleştirilen ilk görüşmede bağımlılığın özellikleri anlamaya çalışılır. Bunun için bazı sorular sorulur. “Ne zamandır kullanıyor, ne kullanıyor, ne sıklıkla kullanıyor, kullanım öyküsü nedir, bu durumun gizli kaldığı veya bilindiği kişiler kimlerdir?” soruları ile ilgili örüntüler anlaşılmaya çalışılır. Bağımlılık sürecine dair psikolojik faktörler de değerlendirilir. Kişi alkol/madde kullanımını olumsuz düşüncelerden kaçış olarak mı, yoksa heyecan arama davranışı sonucunda mı gerçekleştiriyor? Duygularının bağımlılığı üzerine etkisi veya bağımlılığının duyguları üzerine etkisi anlaşılmaya çalışılır. Kişinin bağımlılığına eşlik eden psikiyatrik tanıları varsa onlar üzerine görüşülür. Depresyon, anksiyete, dürtüsellik, DEHB, travma öyküleri sıklıkla bağımlılığa eşlik eden psikiyatrik bulgular olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu gibi tanıların varlığında süreci, eş tanı sürecini de dikkate alarak planlamak gerekir. Görüşme süreci, motivasyonel görüşmelerle de desteklenir. Danışanla süreç içerisinde çatışma yaratmayan, yargılayıcılıktan uzak ve ambivalansın kabul edildiği şekilde görüşmelerin sürdürülmesi gerekmektedir. Çünkü çoğu zaman kişiler bağımlılıklarını kontrol edebileceklerini, isterlerse bırakabilecelerini düşünürler. Bu gibi düşüncelerin gerçekçi olmadığı ile yüzleşmekten ziyade; zaman içerisinde kontrol edemeyecekleri bir beyin hastalığı olduğunu görmeleri çok daha etkileyici olacaktır. Motivasyonel görüşme ile amaç kişiyi bırakmaya zorlamak değil, danışanın değişim isteğini büyütmek ve kararı ona bırakmaktır.

Görüşme içeriğinde psikoeğitime de yer veriliyor. Bağımlılık hakkında bilgilendirme, bağımlılık yapıcı maddelerin beyin ödül sistemine etkisi, bağımlılık döngüsü, yanlış inançlar ve bunların davranışlara etkisi hakkında görüşülüyor. Burada amaç, kişideki “Ben zayıfım” algısı yerine, “Bu sistemin doğası bu” farkındalığını kazandırmaktır. Bilişsel ve davranışsal müdahaleler ile kişinin erişmek istediği noktaya ulaşmasına destek olunur. Bilişsel çarpıtmalar, yanlış inançlar fark edilir ve gerçekçi alternatifler üzerine görüşülür. Riskler, riskli durumlar ve ihtiyaçlar belirlenir. Riskli durumlarla ve tetikleyicilerle başa çıkmaya yönelik hedefler üzerine görüşülür ve kişi ile gerçekleştirilebilir hedefler belirlenerek, haftalık takip bu şekilde sağlanır. Hedeflerin ve sınırların cezalandırıcı değil, koruyucu olarak belirlenmesi oldukça önemlidir. YEDAM’da psikiyatrist bulunmamakla birlikte, çift tanısı olduğu düşünülen danışanlar AMATEM, devlet veya özel hastanelerin psikiyatri poliklinikleri gibi uygun sağlık kurumlarına aktif ve yapılandırılmış şekilde yönlendiriliyor. Bu süreçte danışan yalnız bırakılmıyor; randevu alma, başvuru motivasyonu ve sürecin takibi noktasında destekleniyor. Talep doğrultusunda, sosyal hizmet uzmanlarımız tarafından randevulara eşlik ediliyor. Bağımlılığa eşlik eden psikiyatrik durumlarda örneğin depresyon, anksiyete, yoğun dürtüsellik, uyku problemleri gibi konularda ilaç desteği ile birlikte YEDAM’daki görüşmeler eş zamanlı yürütülüyor. Bireylerin aileleri ile görüşülmesine onay verdikleri durumlarda aile bireyleri de sürece dâhil ediliyor. Aile görüşmelerinde amaç, ailesel iyileşmeyi destekleyen bir çevre oluşturmaktan geçiyor. Bağımlılık sürecinde, bağımlılık gelişen alkol veya maddeden uzak kalmak, kumar oynamamak kadar, nüksü önlemek ve riskli durumların farkında olmak da önemlidir. Bu nedenle danışanlarımız ile birlikte erken remisyon dönemlerindeki riskli durumlar, geçmiş nüks durumları, nüks durumu söz konusu olduğunda yapabilecekler görüşülüp; bunlara uygun planlar yapılıyor. Bireyler alkol ve maddeden, kumar oynama davranışından uzak kaldıkça, hedeflere uyum sağladıkça görüşme sıklığı uzatılıyor, kişi devam etmek istediği sürece görüşme sıklıkları uzatılsa da sonlandırılmıyor.

“TEDAVİ SÜRESİ DEĞİŞKENDİR”

Tedavi süreci ne kadar sürüyor, tam iyileşme mümkün mü?
Tedavi sürecinin tek ve net bir süresi yoktur. Bağımlılık ve eşlik eden psikiyatrik bozukluklar kronik, yineleyici ve dalgalı seyir gösterebilen durumlardır. Bu nedenle tedavi süresi; bağımlılığın türüne ve süresine, eşlik eden psikiyatrik bozukluğun niteliğine ve şiddetine, danışanın motivasyonuna, sosyal destek düzeyine, eş tanıların sayısına göre önemli ölçüde değişir. YEDAM pratiğinde aktif danışmanlık süreci genellikle birkaç ay sürebileceği gibi, 6 ay- bir yıl ve üzeri bir zamana da yayılabilir. Bu süre, haftalık görüşmelerin kesintisiz devam ettiği “tek parça bir süreç” olarak düşünülmemelidir. Zaman içinde görüşme sıklığı azalabilir, izlem görüşmelerine geçilebilir, ihtiyaç hâlinde yeniden yoğunlaştırılabilir. Tam olarak iyileşmeye dair görüş, bağımlılığı nasıl tanımladığımıza bağlıdır. Bağımlılık alanında “tam iyileşme” genellikle maddenin/bağımlı davranışın kontrol edilebilir hâle gelmesi değil, kalıcı ve sürdürülebilir bir iyilik hâli olarak ele alınır. Birçok danışan için bu; uzun süreli madde kullanmama, riskli durumları tanıyabilme, nüksle baş etme becerilerinin gelişmesi anlamına gelir. Nüks yaşanması ise tedavinin başarısızlığı değil, iyileşme sürecinin bir parçası olarak değerlendirilir. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklarda depresyon, anksiyete bozuklukları gibi bazı tablolar tam remisyona girebilir; bipolar bozukluk, DEHB gibi bazıları ise uzun süreli izlem ve tedavi gerektirebilir. Buradaki hedef; belirtilerin tamamen ortadan kalkmasından çok, işlevselliğin artması ve yaşam kalitesinin yükselmesidir. Çift tanılı danışanlarda başarı; danışanın kendi risklerini tanıması, erken uyarı işaretlerini fark etmesi, destek alma davranışını sürdürebilmesi ile ölçülür.

“ÇİFT TANILI DANIŞANLARDA DA İYİLEŞME MÜMKÜNDÜR”

“Bağımlıklar ve eşlik eden psikiyatrik bozukluklar” konusunda klinik tecrübelerinizden yola çıkarak, okuyucular için umut veren bir örnek paylaşabilir misiniz? Ayrıca, bu alanda çalışan ruh sağlığı uzmanlarına ne gibi önerilerde bulunursunuz?
Danışan, 30’lu yaşlarının başında, uzun süredir alkol kullanım bozukluğu olan ve buna eşlik eden depresif belirtiler yaşayan bir erkekti. Başvuru sırasında “Ben zaten depresif biriyim, içmesem de değişmeyecek” inancı oldukça baskındı. Daha önce birkaç kez bırakma denemesi olmuş, her nükste kendine yönelik umutsuzluğu artmıştı. Süreçte şunlar dikkat çekiciydi. Depresif belirtilerin büyük kısmı, uzun süreli ve yoğun alkol kullanımının ardından belirginleşmişti. Alkol, onun için hem uykuya dalmanın hem de değersizlik duygusundan kaçmanın bir yolu olmuştu. Psikiyatri desteğiyle eş zamanlı olarak YEDAM’da yürütülen psikososyal çalışmalarda, önce motivasyonel görüşme ile “Neden bırakmalı?” değil, “Neden değişmek istiyor?” sorusu üzerinde duruldu, ardından duygu düzenleme ve tetikleyici farkındalığı çalışıldı, depresyon belirtileri “kişiliğinin değişmez bir parçası” olmaktan çıkarılıp çalışılabilir bir durum olarak ele alındı. Yaklaşık bir yıl içinde alkol kullanımı anlamlı biçimde azaldı ve ardından tamamen sonlandı, depresif belirtiler büyük ölçüde geriledi, danışan “İlk kez kendimi sadece bağımlı biri olarak tanımlamıyorum” diyebildi. Bu vaka şunu bize bir kez daha gösterdi ki, doğru eşlik ve sabırla, çift tanılı danışanlarda da iyileşme mümkündür.

Bağımlılık ve eşlik eden psikiyatrik bozukluklar kişinin “zayıflığı” değil, öğrenilmiş baş etme biçimleri ve biyopsikososyal etkenlerin birleşimidir. Uygun destekle belirtiler hafifleyebilir, işlevsellik artabilir, kişi yaşamında yeni bir denge kurabilir. Bu alanda çalışan ruh sağlığı uzmanlarının; “Hangisi önce?” sorusuna fazla takılmaması gerekir. Özellikle eş tanılı danışanlarda, çok sayıda başarısız bırakma girişimleri söz konusu olduğundan, danışanın hissettiği yoğun suçluluk ve çaresizlik karşısında uzmanın umut verici olması gerekir. Nüks başarısızlık olarak değerlendirilmemeli aksine, risk analizinin yeniden yapılabileceği bir öğrenme süreci olarak ele alınmalıdır. Psikiyatri, sosyal hizmet, aile desteği ile kurulan bağlar tedavinin etkinliğini katlayarak artırır. “Ben kendi alanımda çalışayım” yaklaşımı çift tanıda sınırlayıcıdır. Bu sebeple, multidisipliner yaklaşımı benimsemek oldukça önemlidir. Aynı zamanda uzmanların; tükenmişlik, çaresizlik, iyileşmenin zorluğu düşüncesine dair kendilerini korumaları gerekir. Süpervizyon, ekip/vaka paylaşımı ve sınır koyma davranışları ile uzmanların koruyucu önlemleri önemsemeleri önemlidir.

“NÜKS, İYİLEŞMENİN BİR PARÇASIDIR”

Bu durumdaki hastalarda nüks riskini artıran faktörler nelerdir? Nüksü önlemeye yönelik hangi koruyucu yaklaşımlar uygulanıyor?
Çift tanı (bağımlılık+psikiyatrik bozukluk) varlığında nüks riski, tek başına bağımlılığa göre daha yüksektir. Bunun nedeni, birden fazla risk alanının aynı anda devrede olmasıdır. Tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilen psikiyatrik belirtiler, ilaç tedavisinin düzensiz olması, erken iyileşme dönemindeki güven artışı, bağımlılığı tetikleyen arkadaş çevresi ile görüşülmesi, kolay erişim, aile içi çatışmalar, yalnızlık ve sosyal izolasyon nüks riskini artırıcı faktörlerdir. Bir kullanım sonrası yoğun suçluluk, utanç, boşa gitti inancı kişiyi hızla eski kullanım döngüsüne sokabilir. Kişinin nüks ardından görüşmeye gelişi ardındaki umudu bizlere göstermeli ve durumun öğretici yönlerine odaklanılmalıdır. Yaşanılan nüksün ardından; kişi için riskli durumların, erken uyarı işaretlerinin fark edilmesi; tekrar karşılaşıldığında yapılabileceklerin belirlenmesi nüks sıklığının azalması için oldukça önemlidir. Nüks, sürecin sonu değil; erken fark edildiğinde iyileşmenin bir parçasıdır. Çift tanılı danışanlarda nüksü önlemenin en güçlü yolu; psikiyatrik belirtileri görünür kılmak, destek ağını canlı tutmak ve danışanın yardım isteme davranışını sürdürmesini sağlamaktır. Bu bütüncül yaklaşım hem nüks sıklığını hem de nüksün yıkıcı etkilerini belirgin biçimde azaltır.

“KEŞKE DAHA ÖNCE GELSEYDİM”

Kendisi ya da yakını için yardım almaktan çekinen birine ne söylemek istersiniz?
Destek istemek zayıflık değil, farkındalıktır. Bağımlılık ve eşlik eden psikiyatrik sorunlar, kişinin iradesizliği ya da karakter kusuru değildir. Çoğu insan yardım almaktan etiketlenme korkusu, kendi başıma halletmeliyim inancı, utanç ve suçluluk duyguları gibi nedenlerle çekinir. Ancak bu duygular, sorunun kendisinden değil; sorunlara yüklenen anlamlardan beslenir. Yardım almak, her şeyi bilmeyi ya da hazır olmayı gerektirmez. Kişi ne yaşadığını tam olarak adlandırmak zorunda değil. “Sadece konuşmak istiyorum” düşüncesi bile bir başlangıçtır. Çoğu zaman insanlar yardım kapısına çözümlerle değil sorularla gelirler ve bu son derece doğaldır.

Yakını için yardım arayanlara ise şunları söylemek isterim. Bir başkası adına destek istemek, onu ‘ihbar etmek’ ya da ‘zor durumda bırakmak’ değildir. Aksine bu, koruyucu ve sorumluluk alan bir tutumdur. Yardım aramak kontrol etmek değil, yalnız olmadığını hissettirmek anlamına gelir. Neredeyse kimse yardım aldığı için pişman olmaz; ama birçok kişi geciktiği için pişmanlık yaşar. Yardım istemek bir son değil, yeniden başlamak için atılan ilk adımdır. YEDAM’da çok duyduğumuz cümlelerden biri şudur: “Keşke daha önce gelseydim.” YEDAM özelinde tekrar söylemek isterim ki; YEDAM’da başvurular ücretsizdir, gizlilik esastır, kimse hazır olmadığı bir şeye zorlanmaz, ilk görüşme “Hemen bırakmalısın” baskısıyla yapılmaz. Amaç önce anlamak, sonra eşlik etmek ve güvenli bir ilişki kurmaktır.