Prof. Dr. Recep Erol Sezer: “Dumansız Hava Sahası Bir Halk Sağlığı Politikasıdır”
Toplumu sigara dumanının zararlarından korumayı amaçlayan bir halk sağlığı politikası olarak ortaya çıkan dumansız hava sahası uygulamasını Yeşilay Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Recep Erol Sezer ile konuştuk. Dumansız alanların en çok sigara içmeyenleri koruduğunu dikkat çeken Prof. Dr. Recep Erol Sezer’e göre dumansız hava politikalarıyla sigaranın zararları en aza indirgenebilir.
Dumansız hava sahası neyi ifade ediyor? Dumansız hava sahası politikalarına neden ihtiyaç duyuldu?
Dumansız hava sahası, ortamdaki sigara dumanının (pasif sigara içiciliğinin) kalp ve beyin krizlerine, akciğer kanseri gibi birçok hastalığa ve erken ölüme; hatta ani bebek ölümlerine neden olabildiğinin anlaşılması nedeniyle geliştirilmiş, çocukları, gençleri ve tüm toplumu sigara dumanından korumayı amaçlayan bir halk sağlığı politikasıdır.
Bu konuda ülkemizdeki ilk adımlar 1996 yılında çıkan 4207 Sayılı “Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun” ile atılmış, birçok yerde sigara içimi yasaklanmıştır. 2008 yılı ocak ayında bu kanun daha da geliştirilmiş, evler dışındaki tüm kapalı alanlar, iş yerleri, kafe ve restoranlar ve kapalı sosyal alanların tamamı yasak kapsamına dâhil edilmiştir. Bu kapsam genişlemesiyle ülkemiz, 2005 yılında yürürlüğe giren Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’nde tanımlanan Dumansız Hava Sahası Politikası’nı istenen düzeyde yasalaştırmış bir ülke olmuş ve bununla dünya ölçekli bir takdir toplamıştır. 2008 ocak ayındaki bu kapsam genişlemesi 19 Temmuz 2009’da yürürlüğe girmiştir. Türkiye bu tarihten itibaren “Dumansız Hava Sahası Politikası” olan bir ülke olup ortamdaki sigara dumanından korunmayı sağlayacak yasal düzenlemelere sahiptir.
Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’nin sekizinci maddesi tütün dumanının ölüm, hastalık ve sakatlığa neden olduğunu net bir şekilde ifade ve tescil etmekte ve tüm üye ülkelerin, kapalı iş yerlerinde, toplu taşımada, kapalı sosyal alanlarda, gerekli her yerde sigara dumanı maruziyetini önleyici yasal düzenlemeler yapmasını öngörmektedir. Pasif içiciliğin zararlarının net bir biçimde anlaşıldığı 1990’lı yıllardan itibaren birkaç şirketten oluşan dünya sigara karteli de dumansız hava sahası politikalarını engelleme, bunların kapsamını daraltma, uygulanmasını engelleme ve bu politikaları etkisizleştirme amaçlarıyla karşı politikalar geliştirmiş ve uygulamaya koymuştur. Tüm dünyada ve ülkemizde dumansız hava sahası uygulamaları bu nedenle istenen başarıya ulaşamamıştır. Hâlen ülkemizde ve birçok ülkede kafe, restoran ve otel gibi ağırlama mekânları ve alışveriş merkezleri dumansız hava sahası politikasının başarısız kaldığı yerler olarak bir yandan pasif içiciliğe yaygın bir düzeyde neden olurken, diğer yandan çocukların ve gençlerin sigaraya özendiği ve sosyal öğrenme mekanizmasıyla onları sigaraya başlatan yerler olmaktadır. Kafe ve restoranlarda yasalara aykırı olmasına rağmen süren yaygın sigara içimi sigaralı kültürün sürmesine (kültürde sigara kullanmanın normal bir davranış olarak devamına) neden olmaktadır. Evlerde yaygın olarak gözlenen sigara kullanımı da benzer olumsuz etkilere sahiptir. Ülkemizde sigara ve tütün kullanımı salgınının sürmesinde hatta kadınlarda artmasında ana neden budur. Bu durum birçok ülke için geçerlidir. Bu nedenle dumansız hava sahası, bir an önce ulaşılması gerekli bir toplumsal hedef olarak ulusal ve küresel gündemde önemli bir yere sahiptir.
DUMANSIZ HAVA SAHASI STANDARTLARI
DSÖ tarafından kabul edilen Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi kapsamında dumansız alan standartları nelerdir?
DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesinin 8. maddesi ve bu maddenin etkili uygulamasıyla ilgili uygulama kılavuzu dumansız hava sahasının standartlarını veya ilkelerini şu şekilde belirlemiştir:
Güçlü politik kararlılık bu konudaki başarı için olmazsa olmaz bir koşuldur.
Dumansız hava sahası düzenlemesi yasayla gerçekleştirilmeli, herkesi koruyabilmeli, tüm iş yerlerinin kapalı alanları, toplu taşıma alanları, sosyal alanların kapalı kısımları ve ayrıca gerekli ve uygun bulunan her yeri kapsamalıdır. Sade, açık, uygulanabilir ve yaptırımlarla hayata geçirilebilir olmalıdır.
Havalandırma araçları ve mekanizmaları tütün dumanından korunmak için yeterli değildir. Emin kabul edilebilecek bir eşik tütün dumanı değeri yoktur. Bu nedenle yukarıda sayılan yerlerin %100 dumansız olması sağlanmalı, buralarda tütün ve tütün ürünleri içilmemelidir.
Başarı için iyi bir planlama yapılmalı ve uygulamada ve yaptırımlarla uyumu sağlamada gerekli olacak kaynaklar sağlanmalıdır.
Dumansız hava sahası politikasının geliştirilmesi, kabulü, uygulanması, yaptırımlarla uyumu zorlama ve değerlendirme aşamalarının tamamında toplumun desteğinin ve katılımının sağlanmış olması önemlidir.
Endüstrinin bu politikayı etkisizleştirici etkisi beklenmeli, bu açıdan izleme ve gerekli müdahaleler yapılmalıdır.
Dinamik bir uygulama ve değerlendirme süreci ile dumansız hava sahası düzenlemeleri giderek güçlenmeli, kapsam olarak da genişlemelidir.
Kapalı alanlara karar verirken tavsiye edilen kapalı alan tanımı şöyle olmalıdır: Kapalı alan, sabit veya portatif bir çatısı olan veya bir veya daha fazla yan yüzü duvarla veya başka bir materyal ile çevrili yerdir.
HANGİ KAPALI ALANLARDA SİGARA İÇİLMEZ?
Tütün ürünleri tüketmenin yasak olduğu alanlar nelerdir?
4207 sayılı yasa, tütün ürünlerinin kullanılamayacağı yerleri şu ifadelerle belirlemiştir:
Kamu hizmet binalarının kapalı alanları,
Dumansız hava sahasıyla ilgili kanun maddesi ayrıca şu hükümleri de içermektedir:
Açık havada yapılan her türlü spor, kültür, sanat ve eğlence faaliyetlerinin yapıldığı yerler ile bunların seyir yerlerinde tütün ürünleri kullanılamaz. Ancak bu tesislerde, tütün ürünlerinin tüketilmesine mahsus alanlar oluşturulabilir.
Bu kanunun tütün ürünleri tüketilmesine tahsis edilen kapalı alanlarının koku ve duman geçişini önleyecek şekilde tecrit edilmesi ve havalandırma tertibatı ile donatılması gerekir.
Bu kanunun uygulanmasında "tütün ürünü" ibaresi tüttürme, emme, çiğneme ya da buruna çekerek kullanılmak üzere üretilmiş, hammadde olarak tamamen veya kısmen tütün yaprağından imal edilmiş maddeyi ifade eder. Tütün içermeyen ancak tütün mamulünü taklit eder tarzda kullanılan her türlü nargile ve sigara, tütün ürünü kabul edilir.
Yukarda belirtilen ve 4207 sayılı yasada yer alan bazı sınırlamalar ve açıklamalar, T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından bir genelge ile bazı yerler için aşağıdaki gibi açılmış veya geliştirilmiştir:
Kamuya açık çocuk parkı gibi temelde çocukların faydalandığı tüm açık alanlarda ve yürüyüş yolu, aletli egzersiz yapılan kısımlar gibi vatandaşların spor yapmaları için kurumlarca oluşturulmuş alanlarda tütün ve tütün ürünü kullanımının önlenmesine yönelik çalışmaların yapılması.
Havaalanı, otobüs terminali, tren garı, alışveriş merkezi, sinema, tiyatro, sağlık kurum ve kuruluşları gibi insanların yoğun olarak kullandıkları ve toplu halde giriş çıkışın olduğu kapalı alan mahiyetindeki yerlerin giriş kapılarına asgari 5 metre mesafede olacak şekilde tütün ve tütün ürünleri tüketilmesinin önlenmesi.
Kamu kurum ve kuruluşlarımızın topluma örnek teşkil edecek şekilde kendilerine ait açık alanların yalnızca belirlenmiş yerlerinde tütün mamulü tüketimine müsaade etmeleri, bu alanların toplam açık alana oranın %30’dan fazla olmaması ve giriş kapısından en az l0 metre mesafede olmasına riayet ederek “Dumansız Kampüs” uygulamalarının yaygınlaştırılması.
KANUNA GÖRE “KAPALI ALAN” TANIMI
Dumansız Hava Sahası Uygulama Rehberi’nde Türkiye’de tütün ürünleri kullanımının yasaklandığı yerlere karar vermede gerekli kapalı alan tanımı da aşağıdaki gibi verilmiştir:
“Kapalı alan; sabit veya seyyar bir tavanı veya çatısı (çadır, güneşlik vb. dâhil) olan kapıları, pencereleri ve giriş yolları dışında bütün yan yüzeyleri geçici veya kalıcı olarak tamamen kapatılmış alanlar ile aynı şekilde tavanı veya çatısı olup yan yüzeylerinin yarısından fazlası kapalı bulunan yerlerdir. Tavanı veya yan yüzeyleri ya da her ikisi birden açılır-kapanır bir düzeneğe sahip olan işletmelerin tavan veya yan yüzeyleri zaman zaman açık tutulsa dahi bu mekânlar kapalı alan mahiyetindedir.”
Bu tanım, DSÖ standartlarıyla ilgili bölümde verilen ve DSÖ dumansız hava sahası kılavuzunda tavsiye edilen tanımla tam uyumlu değildir ve endüstrinin dumansız hava sahası düzenlemelerini etkisizleştirme çabalarını kolaylaştırmıştır. DSÖ’nün önerdiği kapalı alan tanımının kabul edilmesi kanaatimce başarının önemli bir şartıdır.
4207 sayılı yasa, tütün ürünleri kullanılamayacak alanları tatminkâr düzeyde sınırlamıştır, fakat hâlâ sorunlu kapsam dışı alanlar mevcuttur. Evlerde sigara içilmesi ülkemizde hâlâ yaygındır. Bu konuda öncelikle kültürel dönüşümü sağlayabilecek bilinçlendirme ve ev içinde içmemeyi teşvik etmeye dayalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Çok haneli bloklar ve apartmanlarda oturanlar, hanelerinde sigara içen olmasa da, ikinci ve üçüncü el sigara dumanına maruz kalmaktadırlar. Bu gerçek bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir. Bu nedenle Amerika Birleşik Devletleri’nde bazı eyaletlerde bu tip yerleşimlerde sigara içimi yasaklanmaya başlanmıştır.
SİGARA İÇMEYENLER DE BÜYÜK RİSK ALTINDA
Tütün dumanına maruziyetin etkileri nelerdir?
Ortamdaki tütün veya sigara dumanı ikinci el tütün dumanı olarak isimlendirilmektedir. İkinci el tütün dumanı, sigara içenlerin içe çektikleri tütün dumanıyla benzer içerikte binlerce kimyasal madde içerir. Bu içerikte gaz hâlindeki maddeler, uçucu özellikli maddeler ve asılı olarak havada duran ve hareket eden katı ve sıvı parçacık hâlinde maddeler bulunur. İkinci el tütün dumanında toksik (zehirli) madde yoğunluğu birçok madde için sigara içenlerin içe çektikleri dumandan daha yüksektir, bu fazlalık nikotin için iki kat, benzen ve polisiklik hidrokarbonlar için 10 kat, özellikle mesane ve üriner sistem üzerine kanser yapıcı etkisi olan 4-aminobiphenyl için 30 kattır. İkinci el tütün dumanı akciğerlere zarar veren küçük parçacıkları daha yoğun içerdiği gibi, akciğerlerden kolayca emilen gaz hâlindeki nikotin yönünden de daha zengindir. İkinci el tütün dumanında bulunan ve kanser yapıcı tütüne özgü bir nitrozamin olan NNK’nın ortamdaki yoğunluğunun dumanın çıkışını izleyen ilk dört saat boyunca sürekli ve hızlı bir biçimde arttığı gösterilmiştir.
ABD Sağlık Bakanlığı Tütün Raporu 2014, ikinci el tütün dumanının aşağıdaki hastalıklara ve olumsuz sonuçlara yol açtığını net bir biçimde hükme bağlamıştır: kalp krizi, inme, akciğer kanseri. Kalp hastalığı ve inme yönünden ortamdaki dumana bir saatlik maruziyet bile önemli bulunmuştur. Ortamdaki dumana bir saatlik maruz kalma, endotel işlev bozukluğuna, trombositleri güçlü bir düzeyde uyarmaya ve pıhtılaşma eğilimini artırmaya yetmektedir. Endotel damar duvarının iç tabakası olup, damarları koruyan maddelerin yapıldığı bir tabakadır. Dumanlı ortama kısa süreli maruz kalmanın endotel hücre işlev bozukluğuna, endotel tamir işlevinin aksamasına, endotel hasarına, yangıya, trombüs oluşumuna ve aterom plağı stabilitesini bozmaya yol açabildiğine dair hüküm verdirici düzeyde kanıt vardır. İkinci el duman maruziyetini azaltan yasal sınırlamalardan sonra kalp krizlerindeki azalma bu zarar verici etkilerin azalmasıyla açıklanmaktadır.
Aynı raporda yer alan, ikinci el tütün dumanının çocukluk döneminde neden olduğu hastalıklar ve olumsuz sonuçlar ise şunlardır: ani bebek ölümü, astım, hırıltılı, hışıltılı solunum, bebeğin düşük doğum ağırlıklı olarak doğması, bebeğin vaktinden önce doğması, orta kulak iltihabı, orta kulakta kronik sıvı toplanması, akciğer fonksiyonlarında düşme, zatürre gibi alt solunum yolu hastalıkları.
2016 yılında yayınlanan ABD Kalp-Damar Sağlığı Birliği alt komite raporuna göre ikinci el tütün dumanı, çocuk atardamar yapısına ve işlevlerine önemli düzeyde zarar vermekte ve damar tıkanıklarının temelinde yatan aterosklerozun (damar sertliğinin) erken yaşlarda ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu rapora göre ikinci el duman maruziyeti, çocuklarda ayrıca şu problemlerle de ilişkili bulunmuştur: kalple ilgili bozulmuş otonom işlevler, kalp hızı değişkenliği değişiklikleri, obezite, insülin direnci gibi kardiyometabolik değişikler.
ÜÇÜNCÜ EL TÜTÜN DUMANI DA ÇOK ZARARLI
Yeni içilmiş sigaranın dumanı kapalı ortamın havalandırma düzeyine bağımlı bir hızla dağılır ve zamanla giderek görünmez olur. Bu görünmezliğin bu maddelerin bu ortamdan temizlendiği anlamında olmadığı anlaşılmıştır. Bu maddelerin ortamdaki yer döşemesi, halı, kilim, duvarlar, eşyalar gibi yüzeylerde, tozlarda, bu dumana maruz kalmış kişilerin giysi, saç ve ciltlerinde bulunmaya uzun süre devam ettikleri anlaşılmıştır. İç ortam yüzeylerine tutunmuş ikinci el tütün duman kalıntıları ile bunların iç ortam havasındaki maddelerle reaksiyonu sonucu oluşan maddeler kümesi üçüncü el tütün dumanı olarak tanımlanmaktadır. Bu maddeler, bulundukları veya oluştukları yüzeylerden veya tozlardan gaz veya solunabilir parçacık olarak ortama (havaya) yeniden çıkmaktadırlar. Sigara içilen iç ortamlarda depolanan nikotin, iç ortam hava kirleticilerinden biri olan nitröz asitle reaksiyona girip kanser yapıcı tütüne özgü nitrozaminlere (NNK, NNN, NNA) dönüşmektedir. Üçüncü el tütün dumanının akciğer kanserine neden olabileceği deneysel bir hayvan çalışması ile gösterilmiştir. Çocuklar duman artıklarını sadece gaz hâline geldiklerinde soluyarak değil aynı zamanda el-ağız yoluyla da alırlar.
DUMANSIZ ALAN EN ÇOK SİGARA İÇMEYENLERİ KORUYOR
Dumansız hava sahası politikalarının tütün kontrol-önleme çalışmaları ile halk sağlığının iyileştirilmesine katkılarından bahseder misiniz?
Dumansız hava sahası politikalarının başarısı, tütün ürünlerinin içmeyenlere verdiği zararı en aza indirir veya bitirebilir. Bu olağan üstü bir katkıdır çünkü sigara içenlerden sigara ve tütün ürünleri nedeniyle dünyada her yıl yaklaşık yedi milyon kişi yaklaşık 15 yıl erken ölürken, bunların çevreye saçtığı duman nedeniyle de her yıl bir milyon sigara içmeyen insan ölmektedir. Sigara veya tütün ürünü kullanmayanlar, ikinci el tütün dumanı yüzünden sigaranın neden olduğu tüm öldürücü hastalıklara yakalanma tehlikesiyle ile karşı karşıyadırlar. Bu tehlike, ancak dumansız hava politikalarıyla en aza düşürülebilir.
Dumanlı ağırlama mekânları ve dumanlı sosyal mekânlar tütün ürünleri kullanımının gençler ve çocuklar tarafından normal bir davranış olarak algılanmasına, sigarayı normal sayan bir kültürün devamına aracılık eder. Tütün dumanlı kafe, restoran, alışveriş merkezleri gibi yerler çocukların ve gençlerin algı kalıplarını etkileyen onları tütün ürünlerine özendiren, tütün ürünlerinin bir bakıma reklamını yapan yerlerdir. Bu durumda çocukların ve gençlerin başlama oranları yüksek kalmaya devam eder ve sigara ve tütün ürünleri salgını amansızca sürer. Dünya tütün karteli bu alanları dumanlı tutabilmek için yasaları umursamadan, ağırlama endüstrisiyle iş birliği yapmaktadır. Bu iş birliği ile Türkiye’de yasak sonrası dönemde, Edirne’den Ardahan’a kadar her yerde, hızla devreye sokulan, çoğunlukla yarı açık- yarı kapalı eklentileri kullanılarak, kafeler ve restoranlar yaygın sigara içilen alanlar hâline getirilmiştir. Buralarda yasaya aykırı biçimde sigara içimi yaygın olarak sürmektedir. Hâlen, kitapçıların önünde bile yiyecek içecek satışı yapılan yarı açık-yarı kapalı, eklenti tipinde dinlenme ve okuma mekânları vardır ve buralar sigara içilen alanlar hâline getirilmiş durumdadır. Ağırlama mekânlarının (kafe ve restoranların) eklentiler aracılığıyla sigara içilen alanlar hâline getirilmesi Türkiye’ye özgü bir sorun değildir, gelişmiş ve gelişmekte olan birçok ülkede dünya tütün kartelinin organize çalışmaları sonucu oluşturulmuş küresel bir sorundur. Özetle baş edilmesi gerekli küresel bir sorunla karşı karşıyayız. Dumansız hava sahası başarılırsa, bırakma oranlarında artışa ve yeniden başlama oranlarında düşüşe de katkı sağlayabilir.
ETKİLİ BİR DENETİM SİSTEMİ İLE KONTROLLER SAĞLANIYOR
Dumansız hava sahası denetimleri nasıl yapılıyor? T.C. Sağlık Bakanlığı ve Yeşilay ne gibi çalışmalar gerçekleştiriyor?
Türkiye, dumansız hava sahası politikalarının 2019 temmuz ayında başlamasından itibaren etkili olabilecek bir denetim sistemi geliştirmiştir. Valilikler tarafından oluşturulan ihlalleri saptayıp, yaptırım uygulayan denetim ekipleri, Sağlık Müdürlüğü, Emniyet Müdürlüğü, Belediye Başkanlığı ve Milli Eğitim Müdürlüğü elemanlarından oluşacak biçimde belirlenmiştir. Denetim çalışmaları, T.C. Sağlık Bakanlığı eş güdümünde ve yönetiminde sürmektedir. Yeşil Dedektör gibi telefonla bir tıklama ile ihbar yapılabilen bir uygulamayı da içeren dijital olanaklarla destekli ve hızlı tepki verebilen bir denetim sistemi geliştirilmiştir. Yeşil Dedektör ve Alo 184 tütün ihbar hattından gelen bildirimlere dayalı denetimlere ek olarak düzenli ve planlı rutin denetimler de yapılmaktadır. Çok sayıda kamu görevlisinin ve ihbar yapan yurttaşların katkı ve çabalarına karşın, dumansız hava sahası politikası ağırlama mekânlarında ve alışveriş merkezlerinde istenen düzeyde başarıya ulaşamamıştır. Bu nedenle bu konunun değerlendirilmesi ve buna göre denetim sistemini etkili kılacak güçlendirmelerin yapılması gerekir. 2024-2028 Tütün Kontrolü Strateji Belgesi ve Eylem Planı’nda denetimlerin güçlendirilmesine ve dumansız hava sahası politikasının başarılmasına özel bir önem verildiği görülmektedir. Başarı için en önemli değişken kanaatimce yetkili makamların kararlılığıdır.
Yeşilay’ın, Ulusal Tütün Kontrolü 2024-28 Strateji Belgesi ve Eylem Planında önemli bir paydaş olduğu görülmektedir. Bu belgede Yeşilay adı 95 yerde geçmekte olup çok sayıda faaliyetin paydaşı olarak gözükmektedir. Bunların büyük çoğunluğu bilgilendirme ve bilinçlendirme, dördü sigara bırakma, biri ise reklam, promosyon ve sponsorluk yasaklarının sosyal medya dâhil çevrim içi mecralarda ihlallerine ilişkin raporlar oluşturulması faaliyetlerine aittir. Yeşilay, (televizyon spotları ve televizyon konuşmaları dâhil) toplumun ve eğiticilerin eğitimi ve farkındalık çalışmalarıyla tütün kontrolüne ulusal düzeyde sürekli ve düzenli önemli bir katkı sağlamaktadır. Bu amaçla sosyal medyayı yoğun bir biçimde kullanmaktadır. Türkiye Bağımlılıkla Mücadele Eğitim Programı bu kapsamda önemli bir yapılanmadır. Tezler dâhil bilimsel çalışmalara verilen destekler, ulusal ve uluslararası düzeylerde kongre, konferans ve benzeri etkinlikler düzenleme, araştırma yapma veya yaptırma, kurumsallaşmış düzeyde bağımlılara yönelik danışmanlık çalışmaları, Yeşilay Dergisi ve Addicta isimli uluslararası bilimsel derginin yayınlanması ve diğer yayım faaliyetleri, bağımlılıklarla ilgili savunuculuk çalışmaları, konuya özgü yarışmalar, okullarda ve üniversitelerde Yeşilay kulüpleri gibi yapılanmalar, Yeşilay’ın benim gözlediğim önemli katkılarıdır. Dumansız hava sahası denetimlerinde kullanılan Yeşil Dedektör de bir Yeşilay katkısıdır.
Bu denetimlerin halk sağlığı açısından önemi nedir?
Denetimler dumansız hava sahasını başarıya ulaştıracak en önemli araçtır. Dumansız hava sahası politikalarının olmazsa olmazıdır.
