“Ek Tanı, Bütüncül ve Eş Zamanlı Tedavi Gerektirir”

Psikiyatri Uzmanı Dr. Özlem Helin Çarkcı ile alkol ve madde kullanım bozukluklarına eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıkların klinik görünümlerini, "çift tanı"nın yarattığı zorlukları, nedensellik ilişkisinin karmaşıklığını ve bütüncül tedavi yaklaşımlarının önemini konuştuk.
 
Alkol ve madde kullanım bozuklukları, yalnızca fiziksel sağlığı değil, ruhsal dengeyi de derinden sarsıyor, bireyin yaşamını çok boyutlu olarak etkileyen karmaşık bir tablo ortaya çıkarıyor. Ancak bu tablo çoğu zaman tek başına ele alınamayacak kadar iç içe geçmiş psikiyatrik eş tanılarla birlikte ilerliyor. Depresyon, anksiyete, travma sonrası stres bozukluğu, psikotik bozukluklar gibi rahatsızlıklar, bağımlılıkla âdeta bir kısır döngü oluşturarak tedavi sürecini zorlaştırabiliyor. Psikiyatri Uzmanı Dr. Özlem Helin Çarkcı, alkol ve madde kullanım bozukluklarına eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıklar hakkındaki sorularımızı yanıtladı.
 
Alkol ve madde kullanım bozukluklarına (AMKB) eşlik eden en yaygın psikiyatrik hastalıklar hangileridir? Bu eşlik etme sıklığı hakkında neler söyleyebilirsiniz?
Alkol madde kullanım bozukluğuna (AMKB) en sık eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıkların başında duygudurum bozuklukları (DDB) gelir. Duygu durum semptomları ile başa çıkmak için ya da bipolar bozukluğun (BPB) atak dönemlerinde alkol madde kullanımı sık görülen bir durumdur. Alkol ya da madde kullanımı hastalık prognozunu olumsuz etkiler.
DDB’da bir diğer sık karşılaşılan ek tanı ise majör depresif bozukluktur (MDB). Alkol kullanım bozukluğu olan bireylerde alkolü bıraktıktan sonra %15 oranında depresyon saptanmıştır. AMKB’da ek tanıda sık karşılaştığımız bir diğer hastalık ise %16-40 görülme oranıyla anksiyete bozukluklarıdır. Alkolün sıkıntıyı azaltacağına dair inanç nedeniyle yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk, alkol madde kullanım bozukluğuna sıklıkla eşlik eder. Alkol madde kullanım bozukluğunun kaygı bozukluğu oluşmasına neden olduğu durumlar da vardır. Travma sonrası stres bozukluğunda (TSSB) ortaya çıkan acı ve kaygıdan kaçınma, kurtulma isteğiyle alkol ya da madde kullanımı görülebilmektedir.
Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklarda da psikotik bulgular sonrası madde kullanımı olabildiği gibi, madde kullanımının da psikotik süreçlere yol açması klinik pratikte en sık rastlanan ek tanı karmaşasıdır. Sıklıkla alkol, esrar, kokain, amfetamin türevleri ve halüsinojenlerin tetikleyici etkisi ile psikotik belirtiler ortaya çıkmaktadır. Son dönemlerde yaygınlaşan metamfetaminin kronik kullanımı sonucu beyinde birtakım değişiklikler ile şizofreni benzeri bir tablo ortaya çıkmaktadır. Esrar ve sentetik türevleri, hem genel popülasyonda hem de psikotik bozukluk tanısı alan hastaların sıklıkla ilk deneyimlediği maddedir.
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) gelişimsel bir patolojidir ve bireyi alkol ve madde kullanımına yatkın hâle getirir. Bağımlı bireylerin geriye dönük öykülerine baktığımızda pek çoğunda DEHB belirtileri olduğunu saptıyoruz. Ek tanılardan bir diğeri ise kişilik bozuklukları (KB) ile AMKB birlikteliğidir. Madde kullanım bozukluğunda kişilik bozuklukları görülme oranı daha yüksektir. Özelikle B kümesi kişilik özelliklerine bağımlılık tanısı alan kişilerde daha sık rastlarız. Kişilik bozuklukları ek tanısında tedavi sürecinde ilaç tedavisine ek olarak psikoterapilerin dâhil edilmesi gerekir. Üst ihtiyaçların belirlenmesi ve kişinin mod ve şema örüntülerini fark etmesi acısından Şema Terapi’nin tedavi sürecinde olumlu etkileri olduğunu söyleyebilirim.
 
“EN TEMEL KARMAŞA, TANI KOYMADA”
"Çift tanı" özellikle sahada nasıl bir karmaşa içeriyor? Bu süreçte karşılaşılan sorunlar nelerdir?
Çift tanı; bağımlılığa ek olarak tedavi gerektiren, ruhsal bir bozukluğun aynı anda bireyde olmasını ifade eder. Bu bağlamda klinikteki en temel karmaşa tanı koymada karşımıza çıkıyor. Psikiyatrik semptomların bağımlılıktan mı yoksa başka ek bir psikiyatrik bozukluktan mı olduğunu saptamak gereklidir. Çift tanıda sahada karşılaşılan bir diğer zorluk ise tedavideki öncelik ikilemidir. Şüphesiz ki ek tanı ek tedavi gerektirir. Ek tanılı alkol madde kullanım bozukluğu olan bireylerin klinik gidişi ve tedavi yanıtları ek psikiyatrik tanısı olmayanlara göre daha ağır ilerler. Ayrıca bu grupta tedaviyi erken sonlandırma ve çoklu yatış da daha fazla rastlanılan bir durumdur.
Bir diğer önemli karmaşa ise disiplinler arası ayrılıktır. Bağımlılık tedavileri ve psikiyatrik tedaviler çoğu zaman ayrı birimlerce yürütülür. Bu da eşgüdüm sorunlarına neden olabilir. Birimler arası koordinasyon, iş birliği, ortak planlama tedavi başarısının artmasında önemli kriterlerdir.
 
Klinik deneyiminize göre, bağımlılığı psikiyatrik bozukluk mu tetikliyor yoksa var olan psikiyatrik bozukluk mu bağımlılığa neden oluyor? Nedensellik ilişkisi nasıl değerlendirilmeli?
Bu ilişki çift yönlüdür; ek tanılı durumları etiyolojik araştırmalar şöyle açıklar… Uzun süreli alkol ya da madde kullanımı beyinde birtakım kimyasal değişimlere yol açar ve pek çok psikiyatrik bozukluğun ortaya çıkmasına neden olabilir. Psikiyatrik bozukluğun alkol ve madde kullanımını etkilediği durumları ise iki hipotezle açıklamak istiyorum. Birincisi, self medikasyon hipotezi. Birey kendi kendini tedavi etmek için madde ya da alkol kullanır. Kaygıyı yatıştırmak için alkol kullanılması ya da dikkati toplamak için stimülan madde kullanılması buna örnektir. İkinci hipotez ise, aşırı duyarlılık varsayımıdır. Psikiyatrik hastalığın ortaya çıkışının alkol ve madde ile tetiklenmesi söz konusudur, halüsinojen kullanımı ile tetiklenen psikotik bozukluk gibi.
 
EK HASTALIKLAR TEDAVİYİ ZORLAŞTIRIYOR
Madde kullanan bireylerde anksiyete ve psikoz gibi bozuklukların kendine özgü bir gidişatı olduğu söyleniyor. Bu farklılaşmalar hakkında neler söylersiniz?
Genel olarak ek hastalık birlikteliği, saf bozukluk durumlarına göre daha şiddetlidir. Bu fark, belirti süresi, başlangıç ​​yaşı, semptom görünümü, tedavi yanıtı ve prognoz açısından farklılık gösterebilir. Alkol madde kullanım bozukluğu, var olan hastalığın semptomlarını alevlendirebilir ya da psikiyatrik belirtiler alkol ya da madde kullanımına neden olabilir. Tüm bunlar tedavide bazı zorlukları beraberinde getirir. İç görü eksikliği ve tekrarlı hastane yatışları görülür. Kişinin sosyal uyumu zorlaşır, işlevsellik kaybı ek hastalık varlığında daha sık rastlanılan durumlardandır. Bu durumlarda ilaç seçimi özenle yapılmalı ve hasta dikkatle izlenmelidir.
 
“Kendi kendine tedavi” yani kişinin kendi kendini iyileştirme çalışması alkol ve madde kullanımında sık görülen bir durum. Bu strateji özellikle hangi psikiyatrik sorunlarda daha belirgin hâle geliyor?
Alkol madde kullanım bozukluğunda kişinin kendi kendini tedavisi (KKT), kişinin kendi kendine, tedaviye izin verilmeyen rahatlama amacıyla alkol, madde veya ilaç kullanımı anlamına geliyor. Bu durum oldukça yaygındır. Bu bireyler genellikle ruhsal ya da fiziksel rahatsızlıklarını hafifletmek amacıyla çeşitli maddelere yönelirler. Bunlar başlangıçta semptomatik rahatlama sağlasa da uzun vadede semptomlar kötüleşebilir ve bağımlılık gelişebilir.
Kullanılan maddeler ve psikiyatrik sorunlara bakacak olursak kendi kendine tedavide ilk sıralarda alkol kullanımı gelmekte. Uykusuzluğu gidermek ve kaygıyı azaltmak için alkol kullanımı yaygındır. Sosyal fobide kişinin kalabalık ortamlarda rahatlayabilmesi, konuşkan olma ihtiyacı ya da travma sonrası stres bozukluğunda semptomları hafifletmek amacıyla da kendi kendine tedavi kullanılır.
Esrar da tıpkı alkol gibi anksiyete bozuklukları ve uykusuzlukta kullanımı yaygın olarak görülen yasa dışı maddelerdendir. Benzodiazepin ve gabapentinoidler sıklıkla yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu ve akut stres durumlarında sakinlik etkisi nedeniyle kullanılır. Ayrıca opioid bağımlılarında yoksunluk bulgularını azaltmak için de kullanımı yaygındır.
Opioidler, genellikle kronik ağrı durumlarında ağrı kesici olarak kullanılır. Travma sonrası stres bozukluğunda rahatlamanın yanı sıra duygusal gevşeme için tercih edilir. Uyarıcılar grubundan metilfenidat; iş veya okul başarısını arttırmak için kullanılırken, amfetamin türevleri dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtilerini yönetmede kendi kendine tedavide kullanılan yasa dışı uyuşturuculardandır.
Bir diğer uyarıcı madde olan kokain ise, depresif duygu durumu giderme, özellikle enerjisizlik ve motivasyonun düşüklüğünde canlılık hissi için kullanılmaktadır. Hızlı tolorans gelişmesi ve amotivasyonel sendrom yapması nedeniyle semptomların daha da ağırlaşmasına neden olmaktadır.
 
DAMGALAMA TEDAVİYİ ENGELLİYOR
Toplumda hâlâ "Madde bağımlılığı bir irade eksikliğidir" algısı yaygın. Psikiyatrik bozukluklarla birlikte düşünüldüğünde bu bakış açısının nasıl bir zararı oluyor?
Birçok psikiyatrik bozukluk toplum tarafından damgalanmaktadır. Alkol madde kullanım bozukluğu da diğer psikiyatrik bozukluklar gibi, hatta daha fazla damgalanma eğilimindedir. Toplumun bakısı ile bu sorun; ahlaki bir bozukluk, kriminal bir mesele veya irade eksikliği olarak değerlendirilmektedir. Oysa ki bağımlılık bir beyin hastalığıdır. Damgalama, toplumun bağımlı bireylere karşı olan önyargıları ile başlar. Önyargılar sonucu toplumda bağımlılık tanısı alan bireylere karşı öfke ve korku gibi olumsuz duygusal reaksiyonlar ortaya çıkar. Bu olumsuz duygular sonucu toplum, alkol madde kullanım bozukluğu olan bireylere karşı ayrımcı, dışlayıcı, uzaklaştırıcı ve ötekileştirici bir tavır gösterir. Damgalamanın bir sonucu olarak bağımlı bireylerin sosyal ilişkileri olumsuz etkilenir, öz güven azalması, ruhsal zayıflama ve toplumdan yabancılaşma ortaya çıkar. Damgalama; toplum içinde yer edinme, iş bulma, barınma gibi pek çok alanda olumsuzlukları beraberinde getirir. Bu sorunlardan bir diğer önemli olanı ise, damgalamanın tedaviyi engellemesidir. Damgalama sonucu bireylerin sağlık hizmetinden yararlanmayı azalttıkları, tedavi süreçlerini gizlemeye çalıştıkları biliniyor. Tedavide oluşan aksaklıklar ekonomik, sosyal ve tıbbi maliyetlerle halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkıyor.
 
Psikiyatrik ek tanısı olan madde kullanıcılarının hem kendilerini hem de toplumla ilişkilerini onarılabilmesi için sizce en temel müdahale nedir?
En temel müdahale bütüncül yaklaşımın sağlandığı tedavi modelidir. Ek tanı eş zamanlı tedavi gerektirir. Psikiyatrik bozukluklar ve alkol madde kullanım bozukluğu tedavileri birlikte ele alınmalıdır. Tedavi; psikiyatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşirelerin içinde bulunduğu ekip tarafından yürütülmelidir. İlaç tedavisi psikoterapi ile desteklenmeli, aile ve toplumsal destek sağlanmalı, işlevselliğin artırılması için birey istihdam, barınma gibi alanlarda desteklenmelidir. Bireyin kendisini yeniden inşa etmesi ve topluma yeniden kazandırılması hedeflenmelidir.